6.5. Структура патологоанатомического диагноза в вероятностной модели причинности

Выполнение процессуального законодательства, законов о государственной судебно-экспертной деятельности и охране здоровья граждан, совершенствование государственной статистической отчетности и развитие страховой медицины ставят перед судебно-медицинской и патологоанатомической службами страны ряд ответственных задач, связанных с унификацией диагностических заключений. В этой связи особое значение приобретает суждение судебно-медицинского эксперта или патологоанатома о причине смерти потерпевшего (больного). Основным носителем этого суждения в заключениях эксперта, актах судебно-медицинского исследования и протоколах патологоанатомического вскрытия является судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз.
В соответствии с большинством определений диагноз есть краткое медицинское заключение о болезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которого положен принцип причинно-следственных отношений, причем этот принцип позволяет диагнозу быть нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим [2,5,30,92,110]. Следует отметить, что такое определение диагноза не сразу укоренилось в судебно-медицинской экспертной практике. Длительное время многие судебные медики считали необходимым отражение в диагнозе ряд специфических судебно-медицинских задач, в частности, обстоятельств и механизма причинения травмы. Однако после длительной дискуссии судебно-медицинский диагноз все же стал составляться в соответствии с указанными выше принципами, фактически отличаясь от патологоанатомического лишь своим названием. В этой связи при дальнейшем изложении термин «патологоанатомический диагноз» будет использоваться нами как для обозначения собственно патологоанатомического, так и судебно-медицинского диагнозов. Кстати, необходимость использования именно такой терминологии обосновывалась рядом судебных медиков – специалистов в вопросах логики и теории судебно-медицинского заключения [98].
Важно отметить, что в среде патологоанатомов также использовались и используются различные подходы к решению задачи формулирования диагноза. Наиболее жаркие споры до недавнего времени были связаны с сопряжением диагноза, нозологии и Международной классификации болезней [8,11,96]. В частности, указанная дискуссия отражала две полярные точки зрения, одна из которых состояла в том, что «Международная классификация болезней не является инструкцией к составлению диагноза и вообще к этому делу прямого отношения не имеет», а другая – в том, что диагноз должен быть выражен в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней [92,94,95].
Тем не менее, в настоящее время заключительный клиничес-кий и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [30]. При этом основное правило формулирования диагноза по-прежнему составляет принцип причинно-следственных отношений. В этой связи правила составления патологоанатомического диагноза представляют собой важнейшее практическое приложение разработанной формальной вероятностной модели причинности. Формализация данных правил позволит не только апробировать непротиворечивость теории причинности, но и разрешить или актуализировать присущие им проблемы.
В настоящее время структура патологоанатомического диагноза включает следующие обязательные рубрики [7,30,90]:
1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти).
2. Осложнение (основного заболевания).
3. Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).
4. Сопутствующие заболевания.
Основное заболевание – это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. В качестве основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.
В статистических разработках эквивалентом основного заболевания является термин «первоначальная причина смерти». В патологоанатомическом диагнозе нозологическая форма - первоначальная причина смерти представляет собой первоначальную причину конечной последовательности событий (осложнений), приведших к смерти.
Основное заболевание может быть представлено при монокаузальном диагнозе одним заболеванием (травмой), при бикаузальном – двумя нозологическими единицами, при мультикаузальном – тремя и более заболеваниями.
Формально основное заболевание при монокаузальном диагнозе записывается в виде
,
где А – нозологическая форма, В – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).
При бикаузальном диагнозе основное заболевание может быть представлено двумя конкурирующими, двумя сочетанными или основным и фоновым заболеваниями.
Конкурирующими А1 и А2 называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти:
.
Поскольку для реализации следствия В достаточно насту-пления хотя бы одного любого из двухэлементного множества конкурирующих заболеваний, то последнее по существу представляет собой каузальную сумму событий.
Сочетанными следует считать такие заболевания А1 и А2, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода:
.
В отличие от конкурирующих множество сочетанных заболеваний представляет собой каузальное произведение событий.
Фоновым заболеванием F является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий танатогенез с основным заболеванием А, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений В, приведших к летальному исходу [30].
Следует подчеркнуть, что данное рекомендуемое в литературе определение является противоречивым, поскольку одновременно предполагает отсутствие этиологической связи между фоновым и основным заболеваниями и наличие причинной связи между ними. Выполнение обоих указанных условий невозможно, так как, если фоновое заболевание является причиной основного, то в силу транзитивности причинной связи причина фонового представляет собой также и причину (этиологический фактор) основного заболевания.
Анализ примеров, приводимых в специальной литературе, показывает неоднородность существующих трактовок понятия фонового заболевания [30,90]. В частности, данный термин включает три подхода к определению данного состояния.
1. Фоновое заболевание – причина основного заболевания (и в силу транзитивности полная причина смертельного осложнения) при расширении комплекса условий Ψ:
при .
При таком подходе фоновыми, например, являются хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и дисплазией эпителия бронха по отношению к основному заболеванию - центральному плоскоклеточному раку легких, хронический гастрит с толстокишечной метаплазией или ворсинчатая аденома толстой кишки с тяжелой дисплазией - по отношению к аденокарциномам этих органов, хронический вирусный гепатит – по отношению к циррозу печени, а последний – по отношению к гепатоцеллюлярной карциноме. В качестве другого примера подобного понимания фонового заболевания можно привести артериальную гипертензию для нозологических единиц из группы цереброваскулярных болезней.
2. Фоновое заболевание – частичная причина смерти (смертельного осложнения), этиологически не связанная с основным заболеванием, при расширении комплекса условий Ψ:
при .
Это наиболее распространенный подход к определению фонового заболевания. Примером подобных фоновых заболеваний являются черепно-мозговая травма с утратой сознания по отношению к общему охлаждению или травме лицевого скелета с аспирацией крови, перелом шейки бедра для нозологических единиц из группы хронической ишемической болезни сердца и т.д.
3. Фоновое заболевание – условие наступления смерти (смертельного осложнения) при его фиксации в комплексе Ψ:
.
Согласно последнему из приведенных определений, фоновым, например, следует считать сахарный диабет или алкоголизм по отношению к туберкулезу.
Рассмотрение приведенных примеров показывает целесообразность закрепления за понятием фонового заболевания всех трех существующих его трактовок. В этой связи представляется необходимой замена редакции существующего определения фонового заболевания следующей формулировкой: «Фоновым является заболевание, которое явилось одной из причин развития основного заболевания или, не являясь его причиной, включилось с ним в общий танатогенез, отягощало его течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу».
Любые допустимые комбинации элементов основного заболевания при бикаузальном диагнозе получили название комбинированного основного заболевания [7,30].
При мультикаузальном диагнозе основное заболевание представлено несколькими (тремя и более) болезнями (полипатиями). Если элементы основного заболевания при мультикаузальном диагнозе связаны между собой этиологически и патогенетически, то такие полипатии именуются термином «семейство болезней», в противном случае – термином «ассоциация болезней» [5,30].
На практике в последние годы получило широкое распространение называть комбинированным как основное заболевание, представленное двумя нозологическими единицами (бикаузальный диагноз), так и полипатии с тремя и более нозологическими единицами (мультикаузальный диагноз). При этом формальные определения двухэлементных множеств конкурирующих и сочетанных заболеваний легко обобщаются на любое количество нозологических форм, большее двух:
,
.
Однако в литературе по теории диагноза постоянно подчеркивается, что при составлении заключения о смерти следует стремиться к минимизации нозологических форм, входящих в основное заболевание [30]. Вследствие этого возможности составления бикаузального и особенно мультикаузального диагнозов должны рассматриваться последовательно только при исключении возможности оформления монокаузального диагноза. Как показывает практика, сложные диагнозы чаще всего являются результатом недоста-точно глубокого анализа танатогенеза [30]. В судебно-медицинской деятельности попытки составления не только мультикаузального, но даже и бикаузального диагнозов и соответствующих экспертных выводов относительно причины смерти, ввиду своей многозначности зачастую не удовлетворяют органы следствия и суда и приводят к назначению повторных экспертиз. Исключение представляют разве что бикаузальные диагнозы и экспертные выводы, построенные на комбинации основного и фонового заболеваний (травм). По этой причине судебно-медицинские эксперты избегают составления би – и мультикаузальных диагнозов в которых основное заболевание представлено комбинацией конкурирующих или сочетанных заболеваний (травм).
Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями:
.
Перечисляются осложнения в патогенетической или временной последовательности. При этом среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение или непосредственную причину смерти .
Как видно из приведенного определения принципиальным моментом при распознавании осложнений является необходимость их дискриминации по отношению к проявлениям основного заболевания. Разграничение указанных состояний представляется наиболее спорной проблемой формулирования патологоанатомического диагноза и в настоящее время производится с помощью следующего разрешающего правила: если проявления заболевания стереотипны, включены в синдромокомплекс самого заболевания, то осложнения - индивидуальны, хотя и следуют общим закономерностям [30].
Следуя данному правилу, О.В. Зайратьянц, например, предлагает такие понятия, как «синдром портальной гипертензии» при циррозах печени, «хроническое легочное сердце» при хронических обструктивных заболеваниях легких, считать проявлениями основных заболеваний, а острую аневризму сердца при остром инфаркте миокарда - его осложнением. При этом в литературе подчеркивается, что граница между понятиями «проявление» и «осложнение» недостаточно четко определена [30,90]. Поэтому в диагнозах часто встречается необоснованный перенос ряда проявлений заболеваний в рубрику осложнений и наоборот.
Нечеткость понятий проявления и осложнения явилась причиной предложения дифференцировать указанные состояния по этиологическому признаку [90]. Согласно этой разрешающей процедуре осложнения должны иметь иную этиологию, тогда как проявления болезни являются дальнейшим ее развитием и имеют одинаковое происхождение с основным заболеванием. По этому признаку, например, перитонит, развившийся в результате прободения язвы, следует считать осложнением язвенной болезни желудка, а кахексию – проявлением казеозной пневмонии [90]. Однако данное предложение нужно признать неудачным ввиду его противоречивости. Дело в том, что язвенная болезнь в данном случае по отношению к перитониту обладает всеми свойствами причинно-следственной связи и, следовательно, по меньшей мере, наряду с инфекционным началом также является этиологическим фактором перитонита. Более того, в общем случае инфекционный агент даже не обладает свойством конкретизированной необходимости по отношению к перитониту, поскольку последний может развиться асептически при попадании химически агрессивного желудочного содержимого в брюшную полость.
Устранение нечеткости понятий проявлений и осложнений заболевания возможно путем их формализации.
Пусть K – какое-либо патологическое состояние, закономерно сопровождающее развитие заболевания (травмы) А, приведшего к смертельному осложнению В. По отношению к заболеванию А множество патологических состояний включает два подмножества.
Первое подмножество составляют состояния, развивающиеся до – или одновременно с наступлением А и являющиеся характеристическими свойствами (субстратом) последнего. Такими патологическими состояниями, например, являются камни при холелитиазе, атеросклероз коронарных артерий сердца при ишемической болезни, высокая этанолемия и острое общее венозное полнокровие при остром отравлении этанолом, странгуляционная борозда при удавлении, пятна Вишневского при общем охлаждении и т.д. Наличие одного или, чаще, специфической комбинации элементов данного подмножества позволяет идентифицировать А среди других заболеваний.
На языке логики высказываний данное свойство записывается в виде , а на языке теории вероятностей – в форме
. (1)
При этом множество K наряду с неспецифическими обязательно включает хотя бы одно свое специфическое проявление. Благодаря этому в соответствии с аксиомой контрапозиции логики высказываний из (1) получаем
.
Кроме того, для многих элементов данного подмножества Κ их наличие является необходимым для диагностики А: или
. (2)
В силу изложенного подобные состояния K, обладающие свойством (1), естественно считать проявлениями заболевания (травмы) А и соответствующим образом отражать это при формулировании в патологоанатомическом диагнозе. В судебно-медицинской, а также и патологоанатомической практике сложилась традиция перечислять указанные состояния сразу после указания основного заболевания, отделяя их от него двоеточием.
Разновидность проявлений представляют такие патологические состояния K, которые являются характеристическими свойствами определенной клинической формы или стадии развития А. Например, желтуха и билирубинурия представляют собой проявления желтушной формы острого вирусного гепатита, хронический бронхит, пневмосклероз, облитерация плевральных полостей и регионарный казеозный лимфаденит – проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, отдаленные метастазы – проявления IV стадии рака и т.д. Поэтому все перечисленные состояния должны расцениваться в качестве проявления заболевания А, если последнее формулируется с уточнением его стадийности и формы.
Второе подмножество включает состояния, развивающиеся вследствие наступления А и не являющиеся характеристическими свойствами последнего. Для таких состояний K не выполняется ни (1), ни, тем более, (2). В отличие от проявлений заболевания А для элементов второго подмножества верно
, (3)
. (4)
Патологические состояния этого подмножества логически обоснованно именовать осложнениями основного заболевания.
Следует подчеркнуть, что вероятность имеет континуальную мощность на интервале . Поэтому данная вероятность для одних патологических состояний близка к 1, а для других – к 0. Например, к числу осложнений, развивающихся почти наверняка после реализации основного заболевания – проникающих ранений соответствующих полостей тела, принадлежат такие патологические состояния, как гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикард и субдуральные гематомы. С аналогичной частотой, близкой к 1, развиваются кахексия при хронических формах туберкулеза, жировая эмболия при переломах костей, акушерское кровотечение при предлежании плаценты и т.п. Напротив, достаточно редкими (непостоянными) являются такие осложнения, как пролежень камня желчного пузыря с обтурацией тонкой кишки и развитием острой тонкокишечной непроходимости, прободение хронической язвы желудка с развитием перитонита, острый гемоглобинурийный нефроз при множественных кровоподтеках и т.д.
Именно эти изложенные вероятностные различия и явились причиной большого количества предложений отнести группу патологических состояний, почти постоянно развивающихся при реализации основного заболевания, к числу проявлений последнего [30]. Однако подобное мнение ввиду нечеткости границ выделенных подмножеств не имеет удовлетворительного решения в рамках классической двузначной логики. В этой связи соблюдение законов последней возможно только путем отнесения к осложнениям всех патологических состояний, отвечающих определяющим правилам (3) и (4).
Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц , которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе.
Таким образом, сопутствующее заболевание не является существенным фактором для развития смертельного осложнения:
.
Поэтому сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в наступлении смерти. Сопутствующими, например, являются кожные папилломы по отношению к острому инфаркту миокарда, холелитиаз по отношению к черепно-мозговой травме. Сопутствующими также следует считать любые заболевания по отношению к травмам, несовместимыми с жизнью.
Необходимо также отметить такое понятие, как «эквивалент основного заболевания» или так называемые вторые болезни, т.е. случаи, когда в ранг нозологических форм и в рубрику основного заболевания возводятся некоторые осложнения (синдромы, симптомы), или основное заболевание меняется на другое, возникшее на его основе, становясь фоновым заболеванием. К таковым, например, относят спаечную болезнь, послеоперационные грыжи, некоторые посттравматические состояния (гидроцефалия, базальная ликворея) и т.д. Указанный подход вполне оправдан, поскольку логическая формула
при
эквивалентна формуле
при .
В заключение следует упомянуть о заболеваниях, соответствующих определению материнской смерти, случаи которой подразделяются на две группы [47].
Первую группу образуют случаи смерти, непосредственно связанные с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин:
.
Вторую группу составляют случаи смерти, косвенно связанные с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности:
.
Таким образом, осуществленная формализация структуры патологоанатомического диагноза на языке вероятностной модели причинности является логическим обоснованием принципов составления медицинских заключений о причине смерти. При условии выполнения сформулированных дополнений к определениям фонового заболевания, а также проявлений и осложнений основного заболевания, используемая в настоящее время система правил составления патологоанатомического диагноза является выполнимой и непротиворечивой. Указанные метасвойства теории диагноза свидетельствуют о практической ценности последней, позволяя применять ее и в судебно-медицинской практике.

Читать далее раздел "6.6. Парадокс этиологии в судебной медицине"⇒