Возможность взаимной трансформации частичной причины и условия хорошо отражает присущие окружающей действительности свойства. Однако практическая деятельность часто характеризуется необходимостью выделения из комплекса частичных причин события с более выраженной ролью в реализации причинной связи, сводя тем самым, любые возможные причинно-следственные отношения к классу монокаузальных. Особенно сильно указанная потребность ощущается в судебно-медицинской экспертной практике при формулировании заключений о причине смерти. В этой связи завершающим этапом построения вероятностной модели причинности является задание правила, позволяющего квантифицировать роль событий в реализации причинно-следственных отношений.
Правило минимизации множеств частичных при-чин. Рассмотрим произвольные события А, В и С такие, что при комплексе Ψ. Для каждой частичной причины определим множество изоморфных ей событий и , где и - характеристические свойства элементов соответствующих классов. Тогда событие есть основная, а событие - дополнительная причина, если существует комплекс условий Ξ (возможно, не равный Ψ) такой, что выполняются
и . (1)
При необходимости сведения мультикаузальных отношений к монокаузальным основная причина должна рассматриваться как единственная причина следствия, а дополнительная – как условие.
Например, рассмотрим двухэлементное множество частичных причин , где А – перелом костей лицевого скелета с интенсивным назальным кровотечением, С – черепно-мозговая травма, сопровождающаяся утратой сознания, а В – аспирация крови. В данном случае интуитивно понятно, что аспирация крови невозможна без наличия двух частичных причин: источника кровотечения в верхние дыхательные пути и бессознательного состояния пострадавшего, обеспечившего затекание крови в терминальные дыхательные пути. Однако такое описание причинно-следственных отношений является неудовлетворительным при формулировании заключения о причине смерти и ее статистическом кодировании, поскольку осуществление последних требует квантифицирования роли перелома лицевого скелета и черепно-мозговой травмы в генезе аспирации крови.
Указанная процедура квантифицирования становится возможной при использовании правила минимизации множеств частичных причин. В данном примере множество включает все потенциальные повреждения х, способные явиться источником кровотечения в дыхательные пути, а множество - все повреждения х, сопровождающиеся утратой сознания. Причем к числу последних следует отнести не только механические повреждения, но и интоксикации, например, этанолом.
Очевидно, что без источника кровотечения не будет аспирации крови, т.е. . Однако для реализации следствия В требование осуществимости какого-либо события из множества С необязательно, так как аспирация крови возможна и без утраты сознания. В частности, она может произойти при параличах, патологических и искусственно вызванных состояниях, характеризующихся потерей чувствительности слизистых оболочек дыхательных путей и подавлением соответствующих защитных рефлексов, в условиях невесомости, да и просто при выраженной интенсивности интраназального кровотечения. Следовательно, .
Поскольку требования (1) выполняются, то перелом лицевого скелета, сопровождавшийся кровотечением в дыхательные пути, является основной, а черепно-мозговая травма с утратой сознания – дополнительной причиной аспирации. Данное обстоятельство позволяет сформулировать причину аспирации в виде .
В качестве второго примера рассмотрим двухэлементное множество частичных причин , где А – воздействие низкой температуры, С – острая алкогольная интоксикация, сопровождающаяся утратой сознания, а В – смерть. Используем в целях сведения каузального произведения АС к одноэлементному множеству правило минимизации множества частичных причин.
Тогда множество А содержит единственный элемент - гипотермию, а класс С – множество элементов, каждый из которых обладает характеристическим свойством , означающим утрату сознания. Поскольку тождества (1) выполняются, то гипотермия является основной, а острая алкогольная интоксикация с утратой сознания – дополнительной причиной смерти.
Правило минимизации может быть обобщено и на случаи множеств частичных причин с числом элементов, большим двух.
Следует подчеркнуть, что в общем случае множество частичных причин следствия В, состоящее из элементов A и F, из которых А – основная, а F – дополнительная причины, путем изменения объема фиксированных условий Ψ всегда можно представить тремя эквивалентными комбинациями:
.
В этой и других подобных ситуациях при анализе роли событий в реализации причинно-следственных отношений различаются лишь «системы отсчета». Точно также утверждение о приближении наблюдателя к объекту верно и в том случае, когда наблюдатель движется, а объект неподвижен, и в случае, когда наблюдатель неподвижен, а объект движется, а также в случае движения их обоих.
Несмотря на свою эквивалентность, допустимые комбинации причинно-следственных отношений часто имеют различное социальное и юридическое значение. Кроме того, любая из них может явиться аргументом против своей альтернативы, отраженной экспертом в своем заключении. В принципе правило минимизации множеств частичных причин позволяет осуществить объективный выбор границ комплекса фиксированных условий Ψ. Тем не менее, в практике объем комплекса Ψ часто определяется, исходя не из логических правил, а конвенционально, т.е. согласно действующим нормативно-правовым актам или рекомендациям, преследующим определенные цели. Особенно ярко конвенцио-нальность выражена при составлении заключений о причине смерти и их статистическом кодировании [32,53]. Так, именно договорной характер имеет выделение Международной классификацией болезней таких групп, как ишемическая и цереброваскулярная болезни, а также причинно-следственный анализ ятрогений [3-6,91].
К конвенциальным критериям можно прибегнуть при затруднениях в логическом обосновании выбора какого-либо события в качестве основной причины. Так, при анализе множества частичных причин логически возможны ситуации:
и ; (2)
и . (3)
В случае (3) за основную можно принять причину, имеющую большую вероятность быть таковой. В случае же (2) среди элементов множеств частичных причин логически нельзя выделить основную и дополнительную причины, и каузальная импликация должна быть представлена обеими составляющими. Однако на практике выбор фиксируемой частичной причины часто осуществляется, следуя конвенциональным критериям.
Например, для решения вопроса, какой нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания следует отдать предпочтение, в патологоанатомической практике рекомендуется руководствоваться следующими принципами [30]. При прочих равных условиях предпочтение отдается:
1) нозологической единице, имеющей наибольшую вероят-ность быть причиной смерти;
2) нозологической единице, теоретически имеющей более высокую вероятность по частоте летальных исходов;
3) нозологической единице, более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах;
4) в случаях, когда применение пп. 1-3 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, предпочтение следует отдать той, которая:
- была выставлена первой в клиническом диагнозе;
- потребовала проведения наибольшего числа лечебно-диагностических мероприятий (наибольших затрат на лечение и диагностику);
- отражает профиль отделения (медицинского учреждения).
Анализ приведенных принципов показывает, что часть из них предполагает объективное измерение вероятности приоритета одной из частичных причин, а другие носят сугубо конвенциональный характер.
Важно отметить, что на объем комплекса фиксированных условий при анализе причинных связей всегда влияет характер конкретной практической задачи. В частности, обычно не имеет смысла включать в рассматриваемый комплекс события, наступившие раньше, чем наступило первое из событий, актуальных в данной практической ситуации. Кроме того, иногда дополнительно в комплекс фиксированных условий включаются и некоторые актуальные для данного случая события.
Для демонстрации этого утверждения включим в рассмотренную выше причинно-следственную цепь
,
приведшую к аспирации крови, еще одно немаловажное событие. Допустим, что после причинения лицевой и черепно-мозговой травм потерпевший в бессознательном состоянии находился в положении лежа лицом вниз, и в этот промежуток времени некто умышленно перевернул потерпевшего лицом вверх, после чего наступила аспирация крови. В данном случае юридическая оценка действий лица, создавшего условия для наступления смерти потерпевшего, потребует включения в комплекс фиксированных условий и наличие источника кровотечения, и факт травмы головы:
.
При таком объеме комплекса Ψ единственной (полной) причиной смерти будут действия лица, создавшего условия для затекания крови в дыхательные пути.
В судебно-медицинской экспертной практике подобные ситуации обычно встречаются при анализе причинно-следственных отношений между бездействием медицинских работников и наступлением смертельного исхода (осложнения) какой-либо травмы или заболевания. Например, рассмотрим причинно-следственную связь между травмой головы с причинением внутричерепной гематомы, неоказанием потерпевшему необходимой медицинской помощи (декомпрессионной трепанации черепа) и наступлением смерти.
Часто редакция вопросов, поставленных следствием на разрешение эксперту, определяет границы комплекса фиксированных условий в подобных случаях в виде
,
где событие А – травма головы; событие С – проведение декомпрессионной трепанации черепа; событие В – смерть потерпевшего. Такая формулировка показывает, что при условии наличия внутричерепной гематомы отсутствие декомпрессионной трепанации является причиной смерти потерпевшего.
Между тем, согласно правилу минимизации травма головы А является основной причиной, а отсутствие трепанации - лишь условием наступления смерти:
.
Читать далее раздел "6.4. Оценка роли травмы и патологии в генезе повреждений при болезненных изменениях"⇒