К вопросу о медико-правовом статусе врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки

Publication in electronic media: 10.04.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/239
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

П. О. Ромодановский, М. Р. Бозров, Д. В. Фролов, Е. X. Баринов

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва

Экономическое развитие страны и введение рыночных отношений во всех сферах деятельности государства, а также проводимая правовая реформа не могли не отразиться на проблеме подготовки специалистов с высшим медицинским образованием, в частности, на вопросах последипломного профессионального и правового образования в интернатуре по специальности «Стоматология».

Это касается вопросов правового статуса обучающегося, тем более что обучение стоматологов в интернатуре в современных условиях осуществляется с позиций подготовки врача-стоматолога общей практики. Совершенствование подготовки врачей-стоматологов является одним из этапов реализации национального проекта «Здоровье».

Вступление в Европейское сообщество и подписание Россией Болонской Конвенции в 2003 г. ооязывает госсию, как и все страны, которые ее подписали, провести до 2010 г. преобразование в национальной системе высшего образования.

Стратегическим документом, определяющим интеграцию медицинского образования в Болонский процесс, является «Политическое заявление по Болонскому процессу и медицинскому образованию» [2005], подготовленное Ассоциацией медицинского образования в Европе совместно с Всемирной федерацией медицинского образования.

Важным элементом вхождения медицинского образования в Болонский процесс является соблюдения обязательного принципа - «обучение через всю жизнь».

Последипломное медицинское образование осуществляется в течение всей медицинской практики и включает:

1. подготовку до официальной регистрации (получение права на медицинскую практику);
2. производственную (профессиональную) подготовку;
3. специализацию (по определенному направлению медицины) и
4. узкую специализацию, а также иные формализованные программы обучения, соответствующие выполнению определенных экспертных функций.

Единой задачей медицинского образования на протяжении всего его процесса является, в конечном итоге, оказание медицинской помощи. С учетом этого Всемирная федерация медицинского образования предлагает международный стандарт последипломного медицинского образования как инструмент обеспечения его качества и развития.

Обязательным условием международного стандарта является подготовка интерна по типу руководства работой обучающегося с регулярными ее оценками и обратной связью. В учебном процессе должен быть предусмотрен повышающийся уровень независимой ответственности по мере появления навыков, знаний и опыта.

Наиболее важным элементом подготовки будущего специалиста является предоставление возможности комбинирования клинической подготовки с научным поиском. Обучающихся следует призывать к участию в научных разработках, включая вопросы повышения эффективности функционирования системы здравоохранения и т.д.

В соответствии с рекомендациями Всемирной федерации медицинского образования оценка процесса подготовки будущего специалиста включает:

1. механизмы оценки программ;
2. обеспечение обратной связи между преподавателями и обучающимися;
3. оценку результатов профессиональной деятельности обучающегося и 4) мониторинг образовательного учреждения.

Платформой для обсуждения и принятия решения по вопросам содержания учебного плана для студентов стоматологов в странах Европы является специальный документ: «Профиль и компетентность современного европейского стоматолога», подготовленный в 1995 г. Совещательным комитетом по обучению стоматологов-практиков.

В данном документе дано определение профессии стоматолога, под которой подразумевается отдельная квалификация, отличная от общемедицинской, независимо от того, специализируется ли данный врач в одон-тостоматологии или нет. Компетентность современного стоматолога подразумевает, что «дипломированный специалист должен практиковать самостоятельно и безопасно». При этом профиль стоматолога-выпускника предполагает:

1. развернутое академическое и стоматологическое образование;
2. способность практиковать во всех областях клинической стоматологии;
3. умение работать в системе здравоохранения совместно с другими специалистами стоматологами и клиницистами;
4. совершенствование в течение всей жизни и продолжение профессионального роста;
5. способность работать, опираясь на принципы доказательной стоматологии «Профиль и компетентность современного европейского стоматолога» определяет семь областей знаний, представляющих основные категории профессиональной деятельности (схема 1).

Схема 1

Основные категории профессиональной деятельности стоматолога

В совокупности названные категории подразумевают умение выпускника-стоматолога:

1. обучить пациента и организовать первичную профилактику в любой возрастной группе;
2. обладать знаниями и умениями современных принципов профилактики и лечения стоматологических заболеваний;
3. способствовать поддержанию общего и стоматологического здоровья.

Реализация проекта подготовки современного стоматолога в рамках программы «Профиль и компетентность современного европейского стоматолога» достигается через организацию модели учебного плана по стоматологии и введение «Единой европейской системы зачета кредитов».

В совокупности названные категории подразумевают умение выпускника-стоматолога обучить пациента и организовать первичную профилактику в любой возрастной группе; придавая особое значение современным тенденциям в профилактике и лечении стоматологических заболеваний; и способствовать поддержанию общего и стоматологического здоровья.

Реализация проекта подготовки современного стоматолога в рамках программы «Профиль и компетентность современного европейского стоматолога» достигается через организацию модели учебного плана по стоматологии по принципу модулей и Единой европейской системы зачета кредитов.

Организация модели учебного плана по стоматологии предполагает:

1. прямую связь с «Профессиональными стандартами европейского стоматологического образования»;
2. внедрение доказательной стоматологии;
3. наличие элективных курсов;
4. работу в клинике с пациентами (начиная с первого курса обучения);
5. работу над научно-исследовательским проектом;
6. интеграцию обучения.

Единая европейская система зачета кредитов гарантирует зачет учебы за рубежом путем оценки и сравнения результатов успеваемости, передачи их из одного университета в другой, выставления кредитов, отражающих количество посещенных занятий, и отметок, отражающих качество работы. Успеваемость студента определяется традиционной оценкой, принятой в стране. Планируется, что постепенно Единая европейская система зачета кредитов перейдет в накопительную систему, которая будет существовать на университетском, региональном (национальном) и европейском уровнях, что считается одним из основных пунктов Болонской Декларации.

Присоединение России к Европейскому пространству высшего образования предусматривает, прежде всего, принятие и введение в отечественных структурах высшего образования системы зачетных единиц, обеспечивающей как зачетную, так и накопительную функции.
В связи с этим, мы попытались предложить некоторую модель варианта первичной
последипломной подготовки врача-стоматолога на этапе интернатуры в соответствии с принципами Болонской декларации.

Интернатура для выпускников медицинских вузов является минимально необходимым элементом последипломного профессионального образования. Принимая, что продолжительность обучения в интернатуре (1 год) составляет 1728 аудиторных учебных часов, а 1 кредит в рамках последипломного профессионального образования соответствует 36 академическим часам, тогда, в соответствии с единой европейской системой зачета кредитов обучение в интернатуре будет составлять - 48 кредитов.

Также, при составлении перечня позиций, т.н. обучающих действий, учитываемых в рамках системы накопительных кредитов, были проанализированы и максимально включены возможные (конкретные) виды деятельности врача - специалиста, имеющие определенные критерии.

Банк накопительных кредитов включает в себя все формы обновления знаний и умений по клинической деятельности врача-специалиста, например:

1. освоение новых методов лечения, практических навыков, либо учебный тренинг редко выполняемых практических процедур, участие в клинической апробации новых фармакологических средств, технических устройств и аппаратуры;
2. участие в работе общества молодых ученых и специалистов учебного заведения, профессиональных ассоциаций, научно-практических конференций и т.д.;
3. теоретические аспекты деятельности будущего специалиста, основанные на интересе и участии в научных разработках и публикации на их основе статей, тезисов, методических рекомендаций и других видов печатной научной продукции;
4. закрепление приоритета будущего врача в каких-либо разработках в виде патентов на изобретение;
5. участие в государственных региональных программах по охране здоровья, поддержанию здорового образа жизни, профилактике заболеваний, а также санитарно-просветительная работа и другие формы и позиции.

Также следует остановиться на одном существенном моменте, который не имеет сугубо концептуального характера, но, тем не менее, ждет обязательного разрешения. В странах Евросоюза минимальный период обязательной последипломной профессиональной подготовки по ряду специальностей составляет от 3 до 7 лет. В России минимальный срок последипломной подготовки составляет либо 1 год клинической интернатуры (либо 2 года клинической ординатуры). Эта важная позиция требует сопоставимых с нормами Евросоюза решений.

Как отмечалось выше, программа обучения в интернатуре (как этап последипломной подготовки врачей) предполагает работу будущего врача-стоматолога в клинических условиях, где он самостоятельно (под наблюдением преподавателей) оказывает пациенту стоматологическую по принципу «от начала до конца». С учетом этого, нами наряду с изучением эффективности обучения врачей-интернов стоматологов, был проведен анализ возможных причин недостатков оказания стоматологической помощи, приводящих к развитию осложнений и жалоб пациентов на неэффективность стоматологического лечения.

При проведении данного исследования нами использовались предложенные Г. А. Пашиняном с соавт. [2003] принципы классификационного построения и подходы к экспертному анализу дефектов медицинской помощи по искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи.

Проведенными исследованиями было установлено, что причиной жалоб пациентов, главным образом, послужили диагностические ошибки, составившие почти половину наблюдений. Неправильный выбор стратегии и тактики лечения был отмечен более чем в трети случаев. В остальных наблюдениях неэффективность оказания стоматологической помощи была связана с организацией лечебного процесса.

Анализ каждого такого случая осуществлялся в процессе детального обсуждения с преподавателем клинических ситуаций. При этом определенный акцент делался на оценку возможных правовых последствий (юридической ответственности) дефектов стоматологического лечения, если таковые имели место.

Как показало последующее анкетирование, если бы конфликтные ситуации не были бы своевременно устранены, одна треть пациентов могла бы обратиться в суд с гражданским иском о возмещении материального и морального ущерба.

Как было отмечено выше, наряду с разборами клинических ситуаций, было проведено «двустороннее» анкетирование врача-интерна и пациента с целью оценки результатов стоматологической помощи каждой из сторон.

При анализе анкет, составленных врачами-интернами, было отмечено, одной из важных причин возникновения профессиональных ошибок в стоматологии является нарушение нормальных взаимоотношений между врачами и пациентами (почти в каждом втором случае жалобы); повышенная требовательность пациентов к результатам лечения (почти в трети наблюдений). Вопрос о необходимости повышения медико-правовой грамотности врачей-стоматологов получил полную поддержку у всех интернов.

При изучении мнения пациентов было установлено, что неэффективность стоматологического лечения пациенты во всех случаях связывали с недостатками и ошибками в работе медперсонала, включая: недостаточное полное обследование пациентов (отметил каждый четвертый пациент); низкий уровень культуры обслуживания (каждый третий пациент); невнимательность стоматолога (каждый десятый пациент). На объективные трудности лечения никто из пациентов не указал.

Нами был проведен анализ случаев, по которым были отмечены жалобы пациентов на неэффективность оказания стоматологической помощи (200 наблюдений). При этом под критериями качества оказания стоматологической помощи подразумевали:

1. своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.);
2. правильность диагноза, лечения и др.;
3. экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);
4. соблюдение принципа «необходимой достаточности»;
5. соблюдение принципа «информированного согласия»;
6. соблюдение этических норм.

Принимая во внимание результаты клинических обсуждений случаев с учетом позиций юридической характеристики объективной стороны состава правонарушения, нами предложен алгоритм экспертного анализа профессиональных ошибок стоматологов (схема 2).

Схема 2

Алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов

Оценка роли этих факторов, их достоверность определяется на основе математического анализа посредством вычисления количественных показателей (индексов) с расчетом соответствующих уравнений множественной регрессии.

Предложенные количественные показатели могут служить оценочными критериями «Оценки профессиональных ошибок стоматологов» и должны учитываться при определении оценки роли (значения) деяния (действия или бездействия) врача в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Рассмотрение вопросов регламентации «правового статуса врача-интерна» в рамках проводимого исследования позволило нам очертить границы правового поля, в пределах которого врач-интерн стоматолог может заниматься профессиональной деятельностью (врачеванием).

Что касается последнего момента, правовой статус врача-интерна при оказании медицинской помощи пациентам в рамках профессиональной подготовки специальными нормативно-правовыми актами не определен, но, с нашей точки зрения, он может быть регламентирован позициями квалификационной характеристики врача-интерна стоматолога в границах знаний, умений и навыков, приобретаемых их на данном этапе последипломной подготовки. При этом имеется в виду строго определенный перечень врачебных манипуляций и нозологических форм стоматологических заболеваний, в пределах которого допустима профессиональная деятельности врача.

Очевидно, что выход врача-интерна за пределы позиций квалификационной характеристики (при проведении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий) ведет к наступлению ответственности, мера которой определяется или рамками закона (деликтная ответственность), или рамками специального договора.

В заключении хочется отметить, что конечная цель последипломной подготовки -добиться, чтобы российские специалисты по уровню теоретической и, главное, практической подготовки, отвечали «мировым стандартам», а получаемый у нас диплом и сертификат по специальности: 040401 - «Стоматология» и юридически, и фактически признавались за рубежом.