Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при гипертермической травме

Publication in electronic media: 20.03.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/224
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с основами правоведения, зав. кафедрой - проф. Ю.С. Исаев
Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник - В.Н. Проскурин

Проблема гипертермической травмы остается актуальной в течение многих десятилетий. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов.

Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы [3]. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф.

Общеизвестно, что установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью, в том числе полученного вследствие гипертермической травмы, согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами вышеуказанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ.

Разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипертермической травмы заслуживает особого внимания в аспекте повышения объективности экспертных выводов.

Данный вид травмы был незаслуженно обойден в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных МЗ СССР 04.04.1961г., как официальных рекомендаций для всех Союзных республик Советского Союза. В частности, в них отсутствовали упоминания об ожогах в разделе тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. В противоположность «Правилам», действующим ранее на территории РСФСР, в «Правила» некоторых Союзных республик были внесены дополнения, которые предусматривали в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждении термические, химические, электрические ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. По существовавшим же Российским «Правилам» гипертермическая травма могла быть отнесена к разряду тяжких телесных повреждений по критерию опасности для жизни, только если она осложнялась шоком тяжелой степени (п.УШ), сопровождающимся угрожающими для жизни симптомами.

Однако, ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Например, одной из особенностей ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная стабильность гемодинамических показателей, в частности, артериального давления, которая объясняется повышением сосудистого тонуса и сравнительно поздним истощением сосудодвигательного центра. Наступившую же гипотензию при ожоговом шоке рассматривают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения [5].

Анализ, ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью от общего действия гипертермического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

Согласно данных литературы, основанных на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогов четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма [2].

Как известно, клиницисты в течение ожоговой болезни различают следующие периоды: период ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, периода раневого истощения и реконвалесценции.

Для ожоговой болезни и, в частности, для ожогового шока, характерны: уменьшение объема циркулирующей крови и повышение гемоконцентрации, ослабление сократительной способности миокарда, ярко выраженные нарушения микроциркуляции, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, характерно также нарушение функции почек (почечная недостаточность), функции печени (печеночная недостаточность).

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. Несмотря на достижения современной комбустиолоши и реаниматологии, летальность при крайне тяжелом шоке достигает 55,5%, а общая летальность среди пострадавших, перенесших эту форму шока -94,4% [1].

Ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни, возникает на 2-3 сутки после травмы и продолжается 7-8 дней. Она характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из поврежденных тканей, увеличения количества продуктов протеолиза, расстройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков - ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейро-эндокринной регуляции в организме.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. В тяжелых случаях возникает ожоговый сепсис.

Если в течение 1-2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавшего с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Сущность его заключается в развитии тяжелых дистрофических изменений во внутренних органах и тканях, эндокринной недостаточности, глубоком нарушении обменных процессов, резком уменьшении защитных сил организма и прекращении репа-ративных процессов в ране.

Общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма - еще более 12,5 тыс. человек. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция. В последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, средний же уровень летальности по всем стационарам России остается достаточно высоким (до 10 и более %) [1].

Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляется сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжелообожжен-ных, по данным авторов, сепсис выявлен у 21% больных [1].

Между тем, профессор И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности обожженных нарастает. Так, восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53%о погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы - уже у70%[1].

В среднем один их трех смертных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей [4]. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела. Ингаляционная травма является одной из наиболее сложных патологий у обожженных. Частота ее постоянно увеличивается, и, по данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в настоящее время ее доля в структуре ожогового травматизма достигает 20% [6]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в изучении этой патологии, летальность остается высокой и достигает 20-80% [9, 11]. Наряду с легкими формами поражения дыхательного тракта, не представляющими больших трудностей для лечения, имеются тяжелые формы ингаляционной травмы. Именно последняя категория требует пристального внимания комбустиологов, так как обусловливает очень высокую летальность, достигающую в отдельных группах больных 100% [10,12].

Одной из причин летальности пострадавших с тяжелой ингаляционной травмы является высокий уровень эндогенной интоксикации, обусловленный не только присоединившимися гнойными осложнениями в дыхательных путях, но и сопутствующими ожогами кожных покровов [2, 7].

Исходя из данных ожогового отделения Института хирургии им. Вишневского летальность при глубоких ожогах до 10% поверхности тела составляет 0,7%, при площади ожога от 10 до 19% поверхности тела -уже 13,9%, от 20 до 29% поверхности тела -40,3%, от 30 до 39%) поверхности тела -76,1%, более 40 % поверхности тела - 96,9% [8].

Общее перегревание организма (тепловой удар) - состояние организма, при котором процессы теплообразования превосходят процессы теплоотдачи, характеризуется на рушение теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникающее состояние сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и явлениям гипоксии. Тяжелая форма теплового удара обычно развивается внезапно, симптоматика разнообразна. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становиться бледноцианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41-42°С, пульс 120-140 уд в мин, нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20-30%. Как последствия теплового удара могут наблюдаться эпилептические припадки, гидроцефалия, парезы, в других случаях - психические нарушения с делирием, галлюцинациями и др. Возможно перегревание головного мозга в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову - так называемый солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считает нецелесообразным их разделять.

Судебно-медицинская оценка гипертермической травмы требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

1. В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:

   1.1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени;

   1.2. ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели, развитием признаков дыхательной недостаточности;

   1.3. общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).

2. В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющего ТЯЖКИМ по последствиям внести следующие положения:

   2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1\3;

   2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;

   2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.

3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности
   расстройства здоровья внести следующие положения:

   3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипертермическая травма причиняет легкий вред здоровью;

   3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня - средней тяжести вред здоровью;

   3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней - тяжкий вред здоровью.

4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при гипертермиче
   ских поражениях мягких тканей внести следующие положения:

ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения.
Условные границы лица: верхняя - край волосистого покрова головы; боковая - задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти.

Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате термической травмы:

а\ площадью 1 -2% 10
б\ площадью 3 -4% 15
в\ площадью 5-10% 25
г\ площадью более 10% 35

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

Список литературы:

1. Азолов, В. В. ... /В. В. Азолов, А.Н. Беляев, Н. Л. Орлова, А. В. Толстое //Мат. VIIIВсеросс. научн.-практ. конференции с международным участием: Проблемы лечения тяжелой термической травмы. - Н. Новгород, 2004.
2. Вихриев Б. С, Бурмистров В. М. Ожоги /Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. - М, 1981.
3. Казащева, Н. Д. Ожоги у детей /Н. Д. Казанцева. - Л.: Медицина, 1976.
4. Карваял Х., Парке Д. X. Ожоги у детей /X. Карваял, Д. X. Парке. - М.: Медицина, 1990. - 510 с.
5. Козлов, В. В. Судебно-медицинские определение тяжести телесных повреждений / В. В. Козлов. - Саратов: изд-во Саратовского Университета 1976. - 253 с.
6. Смирнов, С. В. Диагностика ингаляционной травмы: методические рекомендации / С. В. Смирнов, Л. П. Логинов, С. В. Волков. - М., 2000.
7. Скуба, Н. Д. ... / Н. Д. Скуба, В. П. Стрекаловский, Т. С. Устинова //Хирургия, 2000. № П.- С. 37-40.
8. Черникова, Л. Лучшие рефераты по основам медицинских знаний / Л. Черникова . - Ростов на Дону: Феникс, 2002. - 317с.
9. Brown M., TraberD.L., HerndonD.N. etal//Burms. -1987. - Vol. 13, Suppl. l.-P. 34.
10. Herndon D. N., Langher F., Thomson P. et al//Surg.Clin. N. Am. -1987. - Vol. 67, N2. -P. 31-46.
11. Schlag G, Rede П., Traber L. et al. //Eur. J. Surg. Res -1984. — Vol. 16, Abstr. -P. 106.
12. Sherwin R. P. Richers V. //Arch, intern. Med. -1972. -Vol. 128. -P. 61-68.