Сравнительные исследования эволюции атеросклероза аорты и коронарных артерий у мужчин трёх городов - Москвы, Рязани и Якутска - за 40-летний период

Publication in electronic media: 06.04.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/233
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

М. М. Маревичев², В. С. Жданов¹, И. Е. Галажов¹

¹Лаборатория патоморфологии (руководитель - проф. B.C. Жданов), отдел сердечно-сосудистой патологии (руководитель - проф. Ю.В. Постнов) ФГУ РКНТЖ Росздрава, Москва;
²Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, Рязань

Введение

Атеросклероз является заболеванием, которое представляет большую и прямую опасность для всего человечества. Основной причиной развития инфаркта миокарда, сосудистых поражений головного мозга и нижних конечностей является атеросклероз, приводящий к стенозированию и обтурации соответствующих артерий.

Течение атеросклероза (AT) может существенно изменяться на протяжении жизни человека как в сторону ускоренного, так и замедленного его развития. Мониторинг атеросклероза в отдельных популяциях населения является важным условием для изучения темпов развития AT у населения в целом и разработки целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от заболеваний, связанных с AT.

Изучение AT у населения сопряжено с большими трудностями, обусловленными тем, что развитие AT у человека начинается уже в детском возрасте, клинические его проявления возникают нередко лишь при далеко зашедшем процессе, причем не наблюдается четкой корреляции между выраженностью атеросклеротического поражения и клиническими его проявлениями.

Наиболее полные и объективные данные о выраженности AT и темпах его развития могут быть получены при изучении ау-топсийных материалов. Важным условием изучения AT является выбор группы для таких исследований, которые отражали бы темпы развития AT во всей популяции и материалы которых могли бы быть доступны для изучения. Такой группой может быть группа практически здоровых людей, умерших от насильственных причин. В силу значительной однородности этой группы необходимое количество наблюдений для проведения исследований AT может быть ограничено 20-30 случаями для одного десятилетия жизни.

Материалы для исследований данной группы умерших могут быть получены в достаточном количестве, поскольку вскрытия этих лиц производятся в судебно-медицинском порядке. Развитие AT у этой группы лиц в наибольшей степени отражает естественное его течение у человека; тогда как в группах людей, умерших от заболеваний, развитие AT нередко существенно изменяется под их влиянием [1,2].

Мониторинг AT в рамках предлагаемых исследований может быть проведен с любым интервалом времени. Установление величины этого интервала представляет интерес в плане определения "подвижности" AT во времени у человека и факторов, влияющих на изменение темпов его прогрессии.

Материал и методы

Исследование выполнено по программе, разработанной группой экспертов ВОЗ для изучения эпидемиологии атеросклероза на патоморфологическом материале [2, 8]. Атеросклероз изучен у практически здоровых мужчин, проживающих в Москве, Рязани и Якутске, умерших в возрасте 20-59 лет насильственной смертью. Критериями того, что человек был практически здоров, являлись, наряду с насильственным видом смерти, следующие данные: масса сердца не превышала 400 г.; в анамнезе отсутствовали указания на наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, церебро-васкулярных нарушений, заболеваний периферических сосудов; отсутствие каких-либо обнаруженных при аутопсии заболеваний (опухоли и др.).

Повторные исследования AT проведены с интервалом 40 лет в 1963-1965 и 2003-2006 гг. В Якутске материал изучен у жителей коренной (КН) и некоренной (НН) национальностей. На 1-м этапе в Москве изучено 359 наблюдений, в Рязани - 555, в Якутске - 729, на 2-м этапе соответственно 215, 190 и 226 наблюдений.

Морфометрическое исследование атеросклероза проводилось в грудном и брюшном (БА) отделах аорты, правой коронарной артерии, нисходящей ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Для лучшего выявления липидных полосок и пятен препараты аорт и коронарных артерий предварительно окрашивали стандартным раствором Судана IV в изопропиловом спирте в течение 18 ч [8]. Визуально-планиметрическим методом определяли площадь атеросклеротических поражений (в % к площади всей интимы сосуда): общую площадь поражения, площадь липидных пятен (ЛП), фиброзных бляшек (ФБ), осложненных поражений и кальциноза. В каждом сосуде определяли также частоту указанных видов атеросклеротических поражений. Сравнение результатов двух этапов исследования проводили по 10-летним возрастным группам. Значимость различий по выраженности всех типов атеросклеротических поражений при сравнении данных 1 -го и 2-го этапов исследования оценивали, используя критерий / Стьюдента. Результаты исследования Материалы исследования представлены в таблицах по площади атеросклеротических поражений в изученных сосудах у мужчин трех городов. Приводятся данные о развитии атеросклероза в двух сосудах - брюшной аорте (БА) и нисходящей ветви левой коронарной артерии (НЛКА), т.к. они отражают основные закономерности развития AT. При анализе течения атеросклероза в изучаемых сосудах использованы данные о возвышающихся поражениях (ВП), отражающих в наибольшей степени тяжесть атеросклероза, и липидных пятнах, характеризующих начальные стадии атеросклероза. ВП включают в себя три основных типа атеросклеротических поражений: фиброзные бляшки, осложненные поражения и кальцинированные бляшки (кальциноз).

Во всех городах у практически здоровых мужчин отмечено увеличение площади ВП в БА и НЛКА на 2-м этапе исследования (табл. 1).

Таблица 1

Средняя площадь возвышающихся поражений (ВП) в брюшной аорте (БА) и нисходящей ветви левой коронарной артерии (НЛКА) у практически здоровых мужчин в 3-х городах на двух этапах исследования.

Примечание. *- р

На 1-м этапе площадь ВП была наименьшей у мужчин коренного населения Якутска - в возрасте 50-59 лет они занимали 15,2% интимы БА, тогда как у мужчин в других городах и у некоренного населения Якутска площадь ВП была существенно больше и колебалась в сравнительно небольших пределах (от 24,4 до 27,8% интимальной поверхности БА). На 2-м этапе различия между городами по площади ВП в БА были существенно большими и колебались в возрасте 50-59 лет от 28,0% (коренное население Якутска) до 53,5% (Москва). Эти данные свидетельствуют о различных темпах прогрессии атеросклероза в БА у практически здоровых мужчин в разных городах (см. табл. 1). Максимальными они были в возрасте 50-59 лет у мужчин г. Москвы: прирост площади ВП в БА на 2-м этапе по сравнению с 1-м этапом составил 119%, затем у коренного населения Якутска (84%), у мужчин Рязани - 70% и наименьшим был у некоренного населения Якутска (36%).

В коронарных артериях у мужчин также отмечались большие различия в приросте площади ВП на 2-м этапе: в возрасте 50-59 лет наибольшими они были у коренного и некоренного населения Якутска, затем у мужчин Москвы и наименьшими - у мужчин Рязани (см. табл. 1). Отмечалось, что различия между городами по площади ВП в НЛКА у мужчин в возрасте 50-59 лет на 1-м этапе колебались в пределах от 15,4% (Якутск, коренное население) до 28,6% (Рязань), на 2-м этапе эти различия были менее значительными - от 27,1% (Москва) до 35,6% (Рязань).

На основании определения среднего показателя по площади ВП в БА для возраста 20-59 лет изменения в исследуемых популяциях распределились в следующем порядке: на 1-м этапе Якутск (НН) - 15,6% интимальной поверхности, Рязань - 11,6%, Москва -10,3% и Якутск (КН) - 6,4%; на 2-м этапе - Москва, Рязань - 20,7-20,8%, Якутск (НН) - 19,6%, Якутск (КН) -10,8%.

Для коронарных артерий порядок распределения этих изменений был следующим: на 1-м этапе Рязань - 15,3%, Якутск (НН) -12,9%, Москва - 10,8%, Якутск (КН) - 8,2%; на 2-м этапе - Якутск (НН) и Рязань -21,0%, Москва- 16,5%, Якутск (КН) - 12,6%.

По площади липидных пятен (ЛП) в БА различия между этапами исследования у мужчин Рязани были статистически незначимыми, тогда как у мужчин Москвы и коренного и некоренного населения Якутска площадь ЛП бьша существенно большей на 2-м этапе исследования. В НЛКА липидные пятна у мужчин Москвы и Якутска также имели большую площадь на 2-м этапе исследования. Это было выражено в большей степени у мужчин Якутска: средняя площадь ЛП в НЛКА у мужчин коренного населения в возрасте 20-59 лет на 1-м этапе бьша равной 2,6%, на 2-м этапе - 3,7% интимальной поверхности, у некоренного населения площадь ЛП увеличилась на 2-м этапе в два раза - 1,8% и 3,6% соответственно. Если ЛП в НЛКА на 1-м этапе занимали большую площадь у некоренного населения Якутска, то на 2-м этапе выраженность их была практически одинаковой -соответственно 3,6% и 3,7% интимальной поверхности. У мужчин Рязани различий между этапами по ЛП в НЛКА не было выявлено. Данные настоящего исследования свидетельствуют об ускоренном развитии атеросклероза у практически здоровых людей в трех сравниваемых городах. Ранее нами было показано, что развитие атеросклероза в этой группе людей коррелирует с выраженностью его во всей популяции [2,3].

Обсуждение

Несмотря на различия в выраженности атеросклероза у населения в различных регионах и городах, приведенные материалы свидетельствуют о большой роли возрастного фактора в атерогенезе. В этой связи интересны наблюдения И.В. Давыдовского [5] о том, что «первичный фактор, ведущий к атеросклерозу, лежит в самой артериальной стенке, в ее структуре и в ее энзимной активности». При этом большое разнообразие в выраженности атеросклероза имеет в своей основе видовые, индивидуальные, генетические, экологические и другие факторы.

Важнейшим условием, способствующим развитию атеросклероза, является «непрерывное приспособление сосудистой системы организма к изменяющимся с возрастом гемоди-намическим факторам». Это ведет к формированию фиброзно-эластического и мышеч-но-эластического слоев интимы, что, как было показано нами, благоприятствует развитию атеросклероза [6].

В последние 20-25 лет наблюдается увеличение смертности от сердечнососудистых заболеваний в России [9, 10], что находит свое объяснение в более быстром развитии атеросклероза в российской популяции. Ранее в рамках международных эпидемиологических исследований атеросклероза по программе ВОЗ было отмечено существенное ускорение развития атеросклероза аорты и коронарных артерий у мужчин в некоторых городах СССР за 25-летний период [3, 7]. Тогда эти исследования проводились на основании изучения атеросклероза у всех умерших, а не только у умерших от внешних причин. Настоящее исследование показывает, что ускорение развития атеросклероза наблюдается уже в группе практически здоровых людей. Это обстоятельство должно быть осознано как отдельными гражданами, так и организациями, ответственными за здоровье нации. В специальных исследованиях показано, что факторы, с которыми связано развитие большинства сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. факторы риска, имеют в настоящее время большую частоту.

Среди этих факторов следует отметить поведенческие и социальные факторы (нерациональное питание, курение, алкоголь, гиподинамия, низкий социальный и образовательный статус), биологические (гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия, гипергликемия, тромбогенные факторы) и факторы внешней среды (загрязнение воздуха, воды, почвы) [9,10].

Важно подчеркнуть, что проведение гистометрических исследований стандартных участков сосудистой стенки могут стать основой для оценки характера и тяжести атероcклеротических поражений в сравнимаемых популяциях. Повторные исследования такого типа (проведенные с интервалом 3, 5 10 и более лет) могут служить основой для оценки темпов прогрессии Ат. и апробации возникающих новых идей и проблем.

Таблица 2

Средняя площадь липидных пятен в брюшной аорте (БА) и нисходящей ветви левой коронарной артерии (НЛКА) у практически здоровых мужчин в трех городах на двух этапах исследования.

Примечание. *- р