К вопросу о критериях судебно-медицинской оценки степени причиненного вреда здоровью при гипотермической травме

Publication in electronic media: 20.03.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/225
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев

Кафедра судебной медицины с основами правоведения ИГМУ (зав. кафедрой - проф. Ю. С. Исаев)
Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник - В. Н. Проскурин)

Общеизвестно, что регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон от 31,05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», а также Приказ МЗ СССР от 11.12.1978 № 1208 о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами указанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью.

При этом особого внимания, по нашему мнению, в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов, заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипотермической травмы. Анализ, ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью при повреждениях от действия низкой температуры.

Вопросы же холодовой травмы всегда были актуальными для России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой -Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север.

Однако наряду с низкой температурой имеется ряд других факторов, повышающих риск отморожения. К их числу следует отнести:

• скорость ветра, причем увеличение его скорости на каждые 1,5 км/ч приравниваются к снижению температуры воздуха на 1°С;
• повышенная влажность окружающей среды;
• нарушение кровообращения в конечностях при различных заболеваниях (облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия и др.);
• токсическое воздействие на организм алкоголя, наркотических и других веществ, которые не только нарушают функцию микроциркуляторного звена, но в силу своего воздействия на психику не позволяют критически оценивать ситуацию;
• периодически повторяющееся повреждающее воздействие холодового фактора [1].

В 1983 г. на съезде хирургов в г. Архангельске сообщались данные городской клинической больницы № 4 г. Москвы, согласно которым за период 1971-1980 годы наблюдались 149 больных с отморожением различной степени и 10 больных с общим переохлаждением; за период же времени с 1993-2002 годы на лечение поступили уже 703 пациенте с отморожениями и 99 с общим переохлаждением, т. е. число больных с отморожением конечностей возросло в 4,7 раз, а с общим переохлаждением - почти в 10 раз; подавляющее число пациентов (около 88%), как с переохлаждением так и с отморожением, являются молодого и среднего, трудоспособного возраста (от 21 года до 60 лет) [8].

Охлаждение организма - расстройство функций организма в результате действия низкой температуры. Под влиянием низкой температуры может развиваться как местная, так и общая холодовая травма. Их тяжесть во многом определяется величиной температуры и продолжительностью её действия.

Несмотря на то, что различают общее и местное охлаждение, на практике общее охлаждение часто сочетается с местным, а местное воздействие холода может вызвать выраженные явления общего охлаждения. Патологическая гипотермия, сопровождающаяся опасным расстройством функций организма, может привести к его гибели.

В зависимости от особенностей этиологического фактора и условий холодового повреждения различают 4 основных вида холодовой травмы: отморожения, возникающие при длительном воздействии температуры ниже 0°С; отморожения, возникающие при длительном воздействии температуры выше 0°С; отморожения, возникающие при кратковременном контакте с предметом, имеющим субкритическую температуру; общее переохлаждение (обморожение, синдром ознобления). Все перечисленные виды холодовой травмы отличаются друг от друга клинической картиной.

Под общим охлаждением понимают воздействие холода, не сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальной (для человека - не ниже 35°). Падение температуры тела ниже этого уровня (гипотермия), если оно вызвано воздействием холода как повреждающего фактора окружающей среды, свидетельствует о том, что компенсаторные механизмы терморегуляции не справляются с его разрушающим действием; в этом случае говорят о переохлаждении организма.

В процессе охлаждения организма различают фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации терморегуляторные реакции организма имеют рефлекторный, приспособительный, защитный характер и направлены на предупреждение снижения температуры тела, с одной стороны, путем уменьшения теплоотдачи, а с другой - увеличения теплопродукции. В фазе декомпенсации терморегуляции равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей нарушается, преобладает теплоотдача, и поэтому возникает состояние патологической гипотермии. Различают 3 степени переохлаждения:

1. Адинамическая стадия - озноб, бледность кожных покровов, имеется симптом «гусиной кожи», отмечается мышечная дрожь, дыхание обычное, пульс не учащен при слегка сниженном уровне АД, речь замедленная, скандированная, слабость, сонливость, температура тела 33-35°С.

2. Сопорозная стадия - холодные кожные покровы, общая заторможенность, вялость, сонливость, угнетение сознания, расстройства памяти, дизартрия, дыхание редкое, поверхностное (8-10 в 1 минуту), пульс замедлен до 40-50 в минуту, иногда аритмичен, АД отчетливо снижено, резкая сонливость, возможно недержание мочи и кала, температура тела 29-33°С.

3. Коматозная стадия - сознание утрачено, могут быть непроизвольные движения головой и конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота, судорожные тонические сокращения мышц конечностей, преимущественно сгибателей, зрачки ссужены, реакция их на свет вялая или отсутствует, роговичный рефлекс слабый или утрачен, может быть «плавание» глазных яблок, редкое поверхностное дыхание (3-4 в 1 минуту), иногда типа Чейна-Стокса, пульс 32-36 в минуту, слабого наполнения, аритмия, АД не определяется, температура тела 25-29°С. При патологической гипотермии развивается гипоксия в результате расстройства дыхания и кровообращения (торможение дыхательного и сосудисто-двигательного центров, судороги дыхательных мышц, брадикардия).

Следует отметить, что летальность больных в адинамической стадии, согласно данным наблюдений, составляет около 10%, основной причиной их смерти являлась декомпенсация сердечной деятельности, обусловленная хроническими легочными заболеваниями и острым инфарктом миокарда, летальный исход был предопределен тяжелыми сопутствующими заболеваниями в состоянии декомпенсации [2].

Принципиальные отличия сопорозной и коматозной стадий связаны с выраженностью угнетения сознания (сопор, кома), глубиной нарушений функции дыхания и сердечной деятельности.

Согласно данным городской клинической больницы № 4 г. Москвы за период с 1993-2002 годы общая летальность при переохлаждениях составила около 43,4% (43 из 99 поступивших). Все госпитализированные в коматозной стадии переохлаждения умерли, в сопорозной стадии летальность составила 47,8%. Заслуживает внимания то, что 92,9% пациентов умерли в ближайшие 20 ч после госпитализации, из которых 53,6% — в ближайшие 60 мин (из них 10 человек — в течение первых 30 мин) [8].

Согласно данным наблюдения Городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ летальность при тяжелой степени отморожениях составила около 19%, при крайне тяжелой травме достигла 60% [7].

Отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. По данным многочисленных авторов, отморожения в различных армиях составили от 2 до 16% всех санитарных потерь. Из общего числа отморожений не менее 15% приходится на тяжелые повреждения Ш-1У степени. Отморожения мирного времени, по данным криопатологов, составляют до 2% и более от всех травм [5]. В структуре всех термических травм холодо-вые поражения занимают важное место и не столько из-за процентного соотношения, сколько в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. К прежнему труду возвращаются не более 60%, в Красноярске процент инвалидности после отморожений Ш-1У степени составил 62,4% [3].

На протяжении многих лет был накоплен большой фактический материал по действию холода на организм человека, по клинике, патогенезу и патологической анатомии этой травмы. Патогенез Холодовых локальных повреждений (отморожений) принципиально отличается от воздействия высоких температур (ожога): в результате воздействия холодового фактора с целью уменьшения теплоотдачи рефлекторно возникает спазм сосудов, который постепенно распространяется вглубь тканей (от кожных сосудов к магистральным). Дальнейшие изменения развиваются в соответствии со следующей схемой: сосудистый спазм —► замедление кровотока —► стаз —► тромбоз сосудов [4].

Тяжесть течения отморожений во многом определяется местными и общими осложнениями. Наиболее часто отмечаются инфекционные осложнения. При отморожениях 3 степени такие осложнения наблюдаются у 10-15%, при отморожении 4 степени -у 17-20% больных. Гнойная инфекция отличается исключительным разнообразием, нередко возникают рожистые воспаления, осложнения могут сопровождаться гнойными флебитами и тромбофлебитами, лимфаденитами, прогрессирующими остеомиелитом, остеоартритом. Распространенные местные нагноительные процессы сопровождаются лихорадкой и могут приводить к раневому истощению. Наблюдаются изменения нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, возникает нейроваскулит, что приводит в последующем к облитерирующему эндартерииту. На фоне нервно-сосудистых расстройств у больных развиваются дерматозы, трофические изменения тканей конечностей, некоторые исследователи сообщают о случаях развития плоскоклеточного рака на месте рубцов после отморожения. При тяжелых формах отморожений наблюдаются также изменения со стороны органов, не подвергавшихся непосредственному охлаждению - воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка и др. Тяжелые отморожения в 62,4% приводят к инвалидности, вследствие ампутации конечностей, летальность при отморожениях составляет до 3% от числа пострадавших, до 1,6% пострадавших погибают от сепсиса [6].

По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при гипотермической травме следует решать с позиции общего и местного действия низкой температуры.

В процессе работы нами был изучен архивный материал Иркутского региона за 5 лет (2002-2006гг.), который включает в себя информационные документы клинического центра по лечению термической травмы (карты стационарных больных и амбулаторные карты лиц перенесших термическую травму) и областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (смертельная и несмертельная термическая травма). При сопоставлении данных литературы и результатов аналитического исследования архивного материала было установлено, что существенных различий между нашими результатами и литературными данными в плане развития патотанотогенетических механизмов при термической травме, частоты формирования осложнений, приводящих к летальным исходам и других показателей не имеется. Согласно статистическим данным Иркутского ОБСМЭ, количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с действием крайних температур у живых лиц за последние 5 лет (с 2002 по 2006 г.) составило в среднем около 1,0% от общего количества выполненных экспертиз.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

1. В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни
внести следующие положения:

1.1. отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности тела, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела;

1.2. общее действие низкой температуры (общее переохлаждение), сопровождавшееся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем - сопорозная и коматозная стадии).

2. В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющего ТЯЖКИМ по по
следствиям внести следующие положения:

2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности бо
лее чем на 1\3;

2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате гипотермической травмы;

2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате гипотермической травмы.

3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности
расстройства здоровья внести следующие положения:

3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипотермическая травма причиняет легкий вред здоровью;

3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня - средней тяжести вред здоровью;

3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней - тяжкий вред здоровью.

4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внести следующие положения:

Список литературы:

1. Арьев, Т. Я. Ожоги и отморожения / Т. Я. Аръев. -Л.: Медицина, 1971 - 285 с.
2. Арьев, Т. Я. Термические поражения / Т. Я. Аръев. ~ Л.: Медицина, 1966 - 704 с.
3. Козлов, В. В. Судебно-медицинские определение тяжести телесных повреждений / В. В. Козлов. - Саратовский Университет, 1976.
4. Котельников, В. П. Отморожения /В. Л. Котельников.- М.: Медицина, 1998г. - 255 с.
5. Назаров, И. П., Винник Ю. С. Интенсивная терапия критических состояний: лекционный курс / И. П. Назаров, Ю. С. Винник. - Красноярск 2002г. - 249с.
6. Рыбдалов, Д. Д. Диагностика и лечение местной холодовой травмы: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук /Д. Д. Рыбдалов. - Иркутск, 2004.
7. Чадаев, А. И. Холодовая травма/А. И. Чадаев, С. В. Свиридов, Климиашвили //РМЖ, 2005. №5. -С.20-23.