Случай смерти при недиагностированной энтеропанкреатической нейроэндокринной опухоли

Publication in electronic media: 10.03.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/892
Publication in print media: Избранные вопросы суд.-мед. экспертизы и патологической анатомии, Хабаровск 2012 Вып. 12

Патологоанатомическое отделение ФГУ 301-й ОВКГ ДВО МО РФ

Эндокринные опухоли поджелудочной железы и гастроинтестинального тракта являются достаточно редкими заболеваниями. Встречаются с частотой от 1 до 10 случаев на 1 млн жителей в год. Ежегодно в нашей стране выявляется около 1 тыс. больных эндокринными опухолями поджелудочной железы, 70–90 % этих опухолей, т.е. примерно 800 из них, составляют инсулиномы и гастриномы. На все другие эндокринные опухоли (глюкоганома, соматостатинома, випома, кортикотропинома, паратиренома, карциноид и др.) приходится около 200 случаев в год. Клетки аденогипофиза, хромаффинные клетки надпочечников, В-клетки островков поджелудочной железы, аргентафинные клетки желудочно-кишечного тракта проявляют во многом сходные функции. Эти клетки обладают способностью к синтезу биогенных аминов и гормонов полипептидной, белковой или гликопротеидной природы. В 1968 г. A. Pearse объединил эти клетки разной локализации в единую систему «Amine precursor uptake decarboxylation». По первым буквам этого названия появилось сокращение – APUD-система. Эндокринные опухоли, развивающиеся из гребешковых нервных клеток АПУД-системы, называют АПУДомами. Вместо более широкого термина АПУДомы в последнее время стал более употребим термин гастроэнтеропанкреатические эндокринные опухоли (ГЭПЭО). В настоящее время описано около 19 типов ГЭПЭО и более 40 продуктов их секреции. Большинство из них (80 %) являются гормонально-активными, т.е. выделяют в кровь один или несколько гормонально-активных веществ, и проявляются специфической клинической картиной. Опухоли, не продуцирующие гормоны и медиаторы, не имеют характерных клинических признаков и диагностируются только на основании морфологического исследования удаленного новообразования. Всем эндокринным опухолям свойственно примерно одинаковое гистологическое строение. Лишь с помощью иммуногистохимического исследования удается точно определить вид опухоли по выделяемому гормону. Большинство опухолей обладают мультигормональной секрецией, однако развитие эндокринного синдрома определяется доминированием выработки какого-то одного гормона. Основными гормонально-активными ГЭПЭО являются: инсулинома, гастринома, глюкагонома, випома, карциноидные опухоли. Карциноиды могут секретировать гормонально-активные вещества, и прежде всего серотонин, что обусловливает характерный для них клинический признак – карциноидный синдром. Он проявляется в «приливах» крови к коже лица и верхней части туловища, диареи, приступах удушья. В диагностике ГЭПЭО широко используются лабораторные методы идентификации определенного вида гормона. В последние два-три десятилетия внедрены в практику иммуноферментные и радиоиммунологические методы определения гормонов, пептидов и аминов в крови и моче: инсулина, гастрина, соматостатина, секретина, что значительно облегчило конкретную диагностику ГЭПЭО.

Лечение ГЭПЭО подразделяют на симптоматическое, антипролиферативную терапию и хирургическое. Медикаментозная терапия всегда должна использоваться в качестве предоперационной подготовки. Антипролиферативную терапию рекомендуется начинать в тех случаях, когда у больного имеются четкие признаки прогрессирования опухолевого процесса на протяжении 3–6 месяцев с момента диагностики. Главными средствами антипролиферативной терапии являются: октреотид (сандостатин), альфа-интерферон и химиотерапия. Основным методом лечения ГЭПЭО является хирургический, позволяющий добиться полного выздоровления больных.

Выделяют шесть морфофункциональных форм ГЭПЭО: 1) опухоль из G-клеток (син.: гастрин-секретирующая опухоль, гастринома); 2) опухоль из ЕС-клеток (продуцирующая серотонин); 3) опухоль из D-клеток (вырабатывающая соматостатин, соматостинома); 4) опухоль из L-клеток (секретирующая глюкагон и панкреатические полипептиды РР и РYY); 5) ганглиоцитарная параганглиома; 6) низкодифференцированные нейроэндокринные опухоли (мелкоклеточный рак).

Представляем случай эндокринной гормонально-активной энтеропанкреатической опухоли в стенке 12-перстной кишки у пациента 22 лет. Больной Ш., госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение 301-го ОВКГ в декабре 2010 г. с жалобами на боли в поясничной области, одышку при физической нагрузке, отеки верхних и нижних конечностей. Клинические проявления с августа 2009 г. носили кризовый характер течения в виде карциноидного и диспепсического синдромов и определялись гиперсекрецией гормонов, которые синтезировались клетками эндокринной опухоли. Гормональная активность эндокринной опухоли в стенке 12-перстной кишки проявилась в августе 2009 г., октябре 2009 г., январе 2010 г., феврале 2010 г., в связи с чем больной лечился в инфекционной больнице г. Сочи и Республиканской больнице г. Якутска с диагнозами: кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтероколит неуточненной этиологии, отравление неуточненным веществом. В мае 2010 г. больной призван в ВС РФ. С середины октября больной отмечал отеки нижних конечностей. С 4.10.2010 г. по 12.10.2010 г. лечился в части по поводу чесотки. Пятая госпитализация – 12.12.2010 г. в филиал № 3 301-го ОВКГ (г. Белогорск), в течение недели лечился с диагнозом острый интерстициальный нефрит, 20.12.2010 г. переведен в 301-й ОВКГ ввиду неясности причины гемоконцентрации (гемоглобин 230 г/л), лейкоцитоза до 33×109/л. В 301-м ОВКГ проводилась дифференциальная диагностика между тромбозом глубоких вен голеней с развитием хронической венозной недостаточности, рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, карциноидным синдромом, хронической вторичной надпочечниковой недостаточностью, изолированным надпочечниковым кризом. Прогрессирование опухолевого процесса с развитием рецидивирующих кризов сопровождалось циркуляторным рефрактерным шоком с отсутствием эффекта от лечения гормональными, вазопрессорными, кардиотоническими препаратами и привело к неуправляемой гипотонии с развитием клинической смерти 18.01.2011 г. с восстановлением сердечного ритма. Через два часа (на 29-й день после госпитализации в 301-й ОВКГ) констатирована биологическая смерть больного. Посмертный клинический диагноз: «Гормонально-активная опухоль АПУД-системы, неверифицированная, кризовое течение, циркулярный рефрактерный шок, постреанимационная болезнь». Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: эндокринная энтеропанкреатическая опухоль в стенке верхней части двенадцатиперстной кишки гормонально-активная (Е 34.2). Осложнение основного заболевания: кризовый характер течения в виде карциноидного синдрома, диспепсического синдрома (по клиническим данным). Циркулярный рефрактерный шок, неуправляемая гипотония (по клиническим данным с 11.01.2011 г.). Гемоконцентрация (гемоглобин – 225 г/л, эритроцитоз – 7,26×1012 г/л), лейкоцитоз (98,2×109 г/л), гипокалиемия (2.6 ммоль/д) – по клиническим данным от 18.01.2011 г. Операция: кавакатетеризация подключичной вены справа от 11.01.2011 г. и 17.01.2011 г.). Клиническая смерть 18.01.2011 г. (с 4:05 до 4:15). Постаноксическая энцефалопатия».

Лабораторные методы для идентификации гиперпродуцирующего гормона, выделяемого клетками эндокринной опухоли в стенке 12-перстной кишки, не проводились ввиду отсутствия их в г. Хабаровске. Так как всем эндокринным опухолям свойственно примерно одинаковое строение, можно предположить два вида морфофункциональных форм эндокринной опухоли с учетом клинических проявлений гормонально-активной опухоли: 1) опухоль из ЕС-энтерохромофинных клеток, продуцирующая серотонин с развитием карциноидного синдрома, 2) опухоль из L-клеток, секретирующая глюкагон и панкреатические полипептиды с развитием диспепсических расстройств.

Таким образом, данное наблюдение представляет интерес в связи с редкостью ГЭПЭО, а также трудностями диагностики. ГЭПЭО заслуживают внимания для проведения дифференциальной диагностики. Топическая диагностика ГЭПЭО требует индивидуального и комплексного подхода. Неправильная диагностика основного заболевания в данном случае при четырех госпитализациях в системе гражданского здравоохранения и поздняя диагностика в 301-м ОВКГ (на 31-е сутки) с недиагностированной локализацией гормонально-активной эндокринной опухоли привели к отсутствию должного лечения больного и наступлению летального исхода через 1,5 года после начала клинических проявлений заболевания. Существенное клиническое значение, во многом определяющее лечебные подходы, имеет широко варьирующий темп опухолевого роста. Описаны случаи спонтанного течения процесса более 10 лет, а также бурный рост опухоли, приводящий к смерти буквально за месяцы. В последние годы интерес к ГЭПЭО возрос, что, вероятно, связано с созданием более совершенных методов топической диагностики и лечения, значительно улучшающих прогноз.