Черепно-мозговая травма как результат агрессивных действий человека

Publication in electronic media: 09.03.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/876
Publication in print media: Избранные вопросы суд.-мед. экспертизы и патологической анатомии, Хабаровск 2012 Вып. 12

Кафедра судебной медицины ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России
(зав. кафедрой – проф. Теньков А.А.)

В настоящей работе изучено 25 наблюдений летальной черепно-мозговой травмы. Во всех случаях речь шла о пострадавших, получивших повреждения при физической агрессии нападавших в процессе межличностных конфликтов. Рассматривались только эпизоды, когда летальную черепно-мозговую травму пострадавшему причинял один человек. Случаи, когда нападавших было несколько, в настоящей работе не рассматривались.

Во всех эпизодах повреждения причинялись в условиях очевидности, в присутствии третьих лиц, которые в процессе следствия могли охарактеризовать процесс травматизации. При причинении повреждений использовалось только «натуральное оружие» человека: конечности и голова нападавшего. Случаи, когда нападавшие при агрессивных намерениях использовали какие-либо твердые тупые предметы, в данной работе не рассматривались.

Из 25 пострадавших 18 скончались на месте происшествия, 7 – в стационарах. Трем из поступивших в больницы было проведено оперативное лечение – трепанация черепа с удалением над- и подоболочечных гематом, а также мозгового детрита – размозженных участков головного мозга.

Во всех эпизодах по голове пострадавшего было нанесено от 1 до 18 ударов, что подтверждалось соответствующими повреждениями мягких тканей: ссадинами, кровоподтеками, ранами. Из общего числа наблюдений в 17 случаях после нанесения ударов по голове пострадавшие падали и за счет ударов головой о покрытие получали дополнительные повреждения. Таким образом, в последних наблюдениях имело место сочетание импрессионной и инерционной травм. Покрытие, на которое падали пострадавшие за счет насильственного нарушения равновесия, во всех случаях было жестким – бетон, асфальт, бордюрный камень, лед.

В группе, когда ЧМТ по механизму была только импрессионной (8 наблюдений), на вскрытии определялись следующие повреждения мягких тканей головы: ссадины имели размеры от 0,2×0,4 см до 3,0 см, кровоподтеки от 3×5 см до 6×8 см; ушибленные раны были длиной от 0,8 до 3,5 см.

Преимущественной локализацией повреждений была лобно-лицевая часть головы, реже область свода черепа. При импрессионной травме в 7 случаях констатировались переломы следующих костей черепа: костей носа – 4, травматическая авульсия зубов – 3, скуловой кости – 2, передней стенки гайморовой пазухи – 1, нижней челюсти – 3, теменной кости – 1, височной кости – 1. В ряде случаев имело место сочетание между собой вышеуказанных переломов.

В перечень внутричерепных повреждений входили: эпидуральные гематомы (объемом от 5 до 80 мл) – 3; субдуральные гематомы (объемом от 30 до 150 мл) – 5; субарахноидальные кровоизлияния (САК) (размерами от 2×5 см до тотальных) – 8; ушибы головного мозга: 1 степени – 2, 2 степени – 5, 3 степени (размозжение) – 2; интравентрикулярные кровоизлияния – 7; кровоизлияния в стволовую часть мозга – 2; кровоизлияния в гипофиз – 1. Ни в одном из вышеуказанных наблюдений САК не были пятнистыми, отсутствовали и эрозивные повреждения мягкой мозговой оболочки. Из общего количества ушибов головного мозга (9) в 6 случаях констатировались прямые (локальные) ушибы мозга, в 3 – противоударные (непрямые). Последние – ушибы располагались в области затылочных долей полушарий головного мозга, в то время как в затылочной и рядом расположенных областях головы повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны) отсутствовали.

Сочетание импрессионной и инерционной травм представляло собой удары по голове (чаще неоднократные) с последующим падением пострадавшего и ударом головой о жесткое покрытие. При таких падениях ни в одном случае на пострадавших не было головных уборов. Мягкие ткани при сочетанных механизмах травматизации головы имели следующие метрические характеристики: ссадины – размеры от 0,4×0,6 см до 1,5×2,3 см; кровоподтеки – от 2×4 см до 12×8 см, раны были длиной от 1,4 до 2,5 см. Несмотря на то, что после многократных ударов по голове (чаще в область лица) пострадавшие падали, как правило, навзничь, с ударами о жесткую поверхность, переломы затылочной кости имели место не всегда, а в 11 наблюдениях, при этом в 6 эпизодах они отсутствовали. Таким образом, «классический» вариант падения человека навзничь после насильственного нарушения равновесия за счет ударов по телу выше центра тяжести далеко не всегда сопровождается «характерными» переломами костей черепа. Такие переломы обычно начинаются в затылочной области, где имеются повреждения мягких тканей за счет соударения с жесткой плоскостью, затем проходят через заднюю черепную ямку (с одной или обеих сторон), огибают большое затылочное отверстие, распространяясь кпереди (к передним черепным ямкам).

Внутричерепные повреждения при сочетании импрессионной и инерционной травм имели следующие характеристики: эпидуральные гематомы не диагностировались ни разу; субдуральные (объемом от 10 до 210 мл) констатировались в 14 эпизодах из 17; субарахноидальные кровоизлияния (размерами от 1×5 см до тотального) – во всех случаях этой группы наблюдений. В 9 случаях в передних отделах обоих полушарий САК были пятнистыми. При осмотре областей локализации этих САК с оптикой при увеличении от 2 до 5 раз диагностировались эрозивные повреждения мягкой мозговой оболочки. Такие морфологические изменения САК подтверждали инерционные составляющие механизмов формирования ЧМТ. Что же касается локализации ушибов головного мозга, имеющих объем от 1,5×1,5×1см до 5×4×1,5см, то они располагались в различных областях полушарий: лобных, теменных, височных, затылочных.

Сочетание двух механизмов травматизации головы (импрессионного и инерционного) закономерно характеризовалось формированием повреждений мягких тканей головы на различных, в том числе и противоположных, частях головы, чаще всего в лобной, а также в затылочной. Данное обстоятельство затрудняло диагностику происхождения ушибов головного мозга, т.е. решение вопроса: являются ли они прямыми (возникшими в месте приложения травмирующей силы), либо непрямыми (образовавшимися вне зоны травматизации).

При очевидных механизмах образования ЧМТ «классические» признаки инерционной травмы возникают не всегда. Так, при падении с предшествующим ускорением и ударом затылочной областью головы о жесткое покрытие переломы затылочной кости с характерным направлением линий перелома на основании черепа в наших наблюдениях отмечены в 11 эпизодах из 17. Проявления кавитационного эффекта, характеризующие инерционную травму (пятнистые САК, эрозивные повреждения мягкой мозговой оболочки), в проведенных исследованиях отмечены в 9 случаях из 18. Данные обстоятельства на практике затрудняют решение вопроса о механизме ЧМТ при летальной травме в условиях вне очевидности.