Основные причины ошибок установления клинического диагноза (По данным судебно-медицинского исследования трупов)

Publication in electronic media: 09.03.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/879
Publication in print media: Избранные вопросы суд.-мед. экспертизы и патологической анатомии, Хабаровск 2012 Вып. 12

ОКГУЗ «Бюро СМЭ» Белгородской области

С целью установления наиболее закономерных причин ошибок клинической диагностики, а также выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние, выработки унифицированного подхода к экспертной оценке причин, способствовавших установлению ошибочного диагноза, нами был проведен дискриминантный анализ значений, полученных при изучении медицинских документов. Для этого нами была разработана унифицированная карта оценки тех или иных параметров пребывания больного в лечебном учреждении, в которой для удобства обработки описательные значения были заменены условными цифровыми значениями. Полученные результаты заносились в электронные таблицы и в последующем обрабатывались методом дискриминантного анализа. Значимость дискриминантных функций определялась на основе критерия χ², рассчитываемого при помощи λ-Wilks. Этот критерий проверяет, значимо ли различает дискриминантная функция групповые средние. Если различие значимо, дискриминантная функция пригодна для дискриминации и может быть интерпретирована.

В ходе проведенного анализа были выявлены следующие наиболее значимые факторы.

1. Тяжесть общего состояния больного при поступлении (пребывании) в лечебном учреждении.

В ходе проведения анализа нами получены следующие значения дискриминантных функций: χ² – 1138,22,65; λ-Wilks – 0,1447, р < 0,001, что соответствует статистической достоверности с вероятностью более 95 %. Значит, полученная дискриминантная функция пригодна для разделения наблюдения на группы (рис. 1).

Рис. 1. Дискриминантный анализ распределения групп по признаку тяжести общего состояния больного.
Прим.: 1 – крайне тяжелое состояние; 2 – тяжелое состояние; 3 – состояние средней степени тяжести.

Из рисунка 1 видно, что имеется достаточно четкое разделение всех изучаемых групп, что свидетельствует о возможности экспертной оценки причин ошибочной клинической диагностики по признаку тяжести состояния больного при пребывании его в лечебном учреждении.

2. Длительность пребывания больного в лечебном учреждении.

В данном случае значения дискриминантных функций были следующие: χ² – 1540,9546; λ-Wilks – 0,0732, р < 0,001. Графическая модель данной функции представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Дискриминантный анализ распределения групп больных по длительности пребывания в лечебном учреждении.
Прим.: 1 – пребывание от 0 до 6 часов; 2– пребывание от 6 до 24 часов; 3 – пребывание от 1 до 3 суток; 4 – пребывание свыше 3 суток.

Проведенный дискриминантный анализ дает возможность выделения длительности пребывания больного в лечебном учреждении как самостоятельного признака для оценки причин неверного установления клинического диагноза. Как видно из рисунка 2, группы больных с различными сроками пребывания в лечебном учреждении распределились достаточно компактно и пересекаются лишь между близкими дистанциями анализа, т.е. группа 1 и группа 2, 2 и 3, 3 и 4. Это можно объяснить тем, что максимальная длительность (в одной) и минимальная (в другой) в соседних группах достаточно близки.

3. Атипичность течения заболевания.

Значения дискриминантных функций, полученных при анализе, в котором за классифицирующий признак взяты клинические проявления заболевания (травмы), были следующие: χ² – 1172,2590; λ-Wilks – 0,1371, р < 0,001. Это свидетельствует о статистической достоверности дискриминантного анализа (рис. 3).

Рис. 3. Дискриминантный анализ распределения групп больных по клиническим признакам проявления заболевания.
Прим.: 1 – типичные для данной патологии; 2 – с присоединением симптомов сопутствующих и конкурирующих заболеваний; 3 – атипичное течение заболевания.

Приведенный рисунок (3) демонстрирует, что 1-я и 2-я группы расположены достаточно близко и имеют большую площадь пересечения, это может свидетельствовать о том, что значения этих функций достаточно близки и не всегда распознаваемы. В то же время расположение объектов 3-й функции, как видно из рисунка, достаточно компактно и значительно удалено от двух предыдущих. Таким образом, проведенный анализ показал возможность выделения атипичного течения заболевания как самостоятельного признака при экспертной оценке причин ошибок клинической диагностики.

4. Неполноценный сбор жалоб и анамнеза.

Значения дискриминантных функций при проведении данного исследования были следующими: χ² – 1297,9318; λ-Wilks – 0,1108, р < 0,001. Полученный результат говорит о статистической достоверности проведенного анализа и позволяет высказаться о возможности использования данного критерия при оценке причин ошибок при установлении клинического диагноза (рис. 4).

Рис. 4. Дискриминантный анализ распределения групп больных по признаку неполноценности сбора жалоб и анамнеза.
Прим.: 1 – описание отсутствует; 2 – неполное описание; 3 – полное описание.

Из представленного рисунка (4) видно, что каждое из исследуемых значений расположилось компактно в своем секторе, имеется лишь незначительное пересечение 1-го и 2-го значений. Стоящая на значительном удалении от групп № 1 и № 2 группа № 3 (полное описание жалоб и анамнеза) позволяет категорично высказываться о значительном влиянии на изучаемый процесс ошибочной диагностики, что, в свою очередь, свидетельствует о том, что данный критерий может использоваться при оценке причин ошибок установления клинического диагноза.

5. Неполноценное инструментальное обследование больного.

При проведении дискриминантного анализа в данном случае были получены следующие значения дискриминантных функций: χ² – 1693,4112; λ-Wilks – 0,0566, р < 0,001.

Графическая модель дискриминантного анализа недостатков при инструментальном обследовании показывает на четкое, компактное распределение элементов генеральной совокупности на группы в зависимости от изучаемых признаков, что свидетельствует о статистически достоверных результатах анализа и возможности использования данного критерия при проведении экспертной оценки (рис. 5).

Рис. 5. Дискриминантный анализ распределения групп больных по признаку недостатков при инструментальном обследовании.
Прим.: 1 – неполное инструментальное обследование; 2 – полное инструментальное обследование; 3 – непроведение инструментального обследования.

Проведенный анализ показал существование определенных закономерностей и факторов, оказывающих влияние на процесс правильной и своевременной клинической диагностики.