Особенности диагностики прижизненности и давности причинения механических повреждений

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/42
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

¹В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи, когда в интересах следствия и суда необходимо решать вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой прижизненных и посмертных повреждений. На разрешение эксперта всегда ставятся вопросы о прижизненности и сроках давности формирования травматического повреждения.

Диагностическое значение травматического процесса в тканях имеет значение не только для установления самого факта механического воздействия на тело человека, но и для решения других специальных вопросов и заключается в возможности оценки прижизненности, либо сроков давности формирования всего комплекса травмы.

В части случаев отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет большого труда. Однако если повреждения нанесены незадолго до наступления смерти, то решение этого вопроса представляет большие трудности.

Поэтому одной из насущных проблем современной науки является дальнейшее углубленное изучение гистоморфологических изменений в очаге повреждения, причиненного в ранние сроки (первые часы) пре- и постмортального периодов с использованием доступных методов исследования.

На сегодняшний день, к сожалению, нет четких критериев, позволяющих объективно, надежно, с высокой долей вероятности определять прижизненность и давность полученных повреждений, особенно если они причинены в ранние сроки (первые часы) пре- и постмортального периодов. Дифференцирование прижизненных и посмертных механических повреждений, нанесенных в ближайшие сроки до и после наступления смерти, встречает в экспертной практике большие затруднения. Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, с использованием при этом самых современных методов, пока очень мало предложено рекомендаций, пригодных для широкого внедрения в повседневную практику. В частности гистоэнзимохимические, биохимические, спектральные, биофизические данные, несомненно, обогащают арсенал диагностических критериев, способствуют повышению обоснованности экспертных выводов. Однако сложность, высокая ма-териальная затратность этих методик исследования, недостаточная репрезентативность некоторых выявляемых параметров (например, показатели активности ферментов) являются препятствием для их внедрения в практику (Берзинш У.Я., Симановская Г.В., Шмидт В.К., 1978). Единственным наиболее доступным для применения в судебно-медицинской практике остается гистоморфологический метод (Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1980).

Микроскопическое исследование, с большей или меньшей долей вероятности позволяющее диагностировать прижизненность и сроки давности повреждений, основано на выявлении неспецифических вазомоторных, воспалительных и пролиферативных реакций в области повреждений, в виде клеточных регионарных и общих гуморальных иммунных ответных реакций организма на травму.

Говоря о морфологии любого повреждения, мы всегда встречаемся с понятием «воспаление» и необходимостью оценки его компонентов, доступных исследованию в каждом конкретном случае. Общеизвестно, что воспаление – это защитная реакция организма на внедрение инфекционного агента, поступление антигена или физическое повреждение клеток, направленная на удаление (уничтожение) воспалительного агента, собственной поврежденной ткани и на восстановление дефекта. У человека, как и у других позвоночных, воспаление реализуется через комплекс сосудистых и клеточных реакций, воспалительная реакция осуществляется сосудами микроциркуляторного русла, клетками крови и соединительной ткани. Порядок смены клеточных популяций в очаге повреждения неизменен в разных органах и при любых типах воспаления. Имея в наличии определенную стереотипность динамики морфологических изменений в зоне повреждения, объяснимо желание «привязать» ту или иную гистологическую картину к определенному сроку давности повреждения.

Анализ литературных данных показал, что в настоящее время конкретных морфологических критериев, четко ограничивающих временные пороги травматических процессов, не установлено. Характер, скорость и последовательность реактивных изменений обусловлены временем, тяжестью, травмы (например, процесс заживления ссадин и ран в области шеи протекает значительно быстрее, нежели на нижних конечностях (Кулик А.Ф., 1978), а также индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего, наличием фоновой патологии, различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством, полом (заживление у женщин идет на 1-2 дня быстрее, чем у мужчин) и другими факторами, которые в совокупности учесть практически невозможно. Поэтому, несмотря на этапность развития посттравматических изменений, определение давности повреждений по характеру клеточных реакций вызывает у гистологов большие затруднения.

Определенные сложности возникают также при осуществлении судебно-медицинской экспертизы трупов. Значительная доля исследований приходится на трупы, в той или иной мере затронутые процессами аутолиза и гнилостными изменениями. Л.И. Громов и Н.А. Митяева (1958) указывают, что аутолиз в первую очередь захватывает клеточные элементы, которые быстро теряют свою структуру.

Не меньшую сложность при оценке давности и прижизненности повреждения, особенно причиненного в ранние сроки пре- и постмортального периодов, представляет для судебно-медицинского эксперта явление переживаемости тканей. По данным большинства авторов, морфологическая характеристика кровоизлияний, возникающих посмертно в период жизнеспособности тканей мало, чем отличается от кровоизлияний, образовавшихся при жизни. Причем далеко не всегда удается их дифференцировать не только по внешнему виду, но и по гистологической картине. Работы по гомопластике показывают, что после смерти организма отдельные ткани и органы его способны к переживанию на протяжении достаточно длительного времени. Отсюда естественно ожидать, что переживающие ткани, сохраняя свою жизнедеятельность, должны реагировать на травму как живые. Разница может заключаться только в количественном выражении этой реакции, и возникать они должны при самых различных травмах (Джемс-Леви Д.И., 1973).

Изучая динамику специфических морфологических изменений тканей в зоне постмортальных повреждений, нанесенных дозировано тупым твердым предметом (спец. линейкой) в среднюю треть плеча спустя 4-6 часов после наступления биологической смерти мы получили следующие данные: через несколько минут после причинения повреждения в этой области образовывался кровоподтек синюшного цвета, на разрезах в подкожножировой клетчатке и поверхностных мышцах, в проекции ударного воздействия, были выявлены темно-красные очаговые кровоизлияния.

Далее в динамике через определенные промежутки времени проводили взятие материала из зоны повреждения для гистологического исследования. Обработку гистологического материала проводили по стандартной методике с окраской гематоксилин-эозином.

При микроскопическом исследовании выявлена следующая динамика морфологических изменений:

• Через 4-6 часов после причинения повреждений (спустя 8-12 часов после наступления смерти) в представленном срезе четко выявляли распространенные кровоизлияния, в которых эритроциты четко контурировались, при этом, в отдельных зонах определяли единичные лейкоциты.
• Через 16-18 часов после нанесения повреждений (через 20-24 часа после наступления смерти) в тканях выявлены распространенные сливные кровоизлияния из четко контурирующихся эритроцитов, среди которых выявлено небольшое количество лейкоцитов.
• Через 22-24 часа после нанесения повреждений (спустя 26-30 часов после наступления смерти) в пределах среза появляются негустые скопления лейкоцитов. В просветах сосудов отмечается отделение эритроцитов от плазмы, в основной массе эритроциты выявляются с относительно четкими контурами.
• Через 30-32 часа после формирования повреждений (спустя 34-38 часов после наступления смерти) в мягких тканях в зоне кровоизлияний местами выявляются эритроциты без четких контуров, увеличивается количество лейкоцитов.
• К 40 часу после нанесения повреждений (спустя 44-46 часов после наступления смерти) в зоне кровоизлияний местами выявляются эритроциты с нечеткими контурами, на отдельных участках в виде гомогенного эозинофильного прокрашивания. В зоне кровоизлияний лейкоциты находятся в виде более и менее густых скоплений.

Таким образом, выявленные морфологические изменения в зоне посмертно нанесенных повреждений по своим морфологическим показателям были схожи с изменениями прижизненно причиненных повреждений.

В связи с этим поиск диагностических критериев, необходимых для обоснования объективных выводов о прижизненности и сроках давности причинения повреждений привел нас к необходимости в первую очередь осуществлять тщательное сравнительное исследование в различных зонах травмированных тканей, а именно: в зоне травматического некроза, в зоне диффузии и имбибиции окружающих тканей форменными элементами крови из поврежденных сосудов, в зоне выраженных репаративных процессов и хемотаксиса, а также в зоне интактных тканей вблизи участков травматизации в пределах той анатомической области, где находится исследуемый очаг повреждения. Результаты данных исследований наглядно показали дифференциацию прижизненных и посмертно причиненных повреждений, возникших в ранние пре- и постмортальные периоды.

Список литературы

1. Берзиньш У.Я., Симановская Г.В., Шмидт В.К. Некоторые практические аспекты проблемы установления прижизненности и давности механических повреждений. В сб.: Проблемы диагностики давности, прижизненности и последовательности механических повреждений. Тезисы докладов к ХV пленуму правления Всесоюзного научного общества судебных медиков. – Барнаул, 1978. – С.51.
2. Гридасов Е.В., Виноградов О.М. К вопросу экспертной оценки морфодинамики посттравматических реактивных изменений. Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию Всероссийского общества судебных медиков. – М. – Тюмень, 2005. – С.77-78.
3. Громов Л.И., Митяева Н.А. Пособие по судебно-медицинской гистологии. – Москва, 1958.
4. Джемс-Леви Д.Е. Посмертные кровоизлияния и переживаемость тканей. В сб.: Давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросы переживаемости тканей и органов. – Москва, 1973. – С.35-37.
5. Кулик А.Ф. Региональные особенности заживления повреждений кожи и их значение в судебно-медицинской практике. В сб.: Проблемы диагностики давности, прижизненности и последовательности механических повреждений. Тезисы докладов к ХV пленуму правления Всесоюзного научного общества судебных медиков. – Барнаул, 1978. – С.90-91.
6. Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. – Москва, 1980, 303 с.

¹ - Редакционный совет – данная статья печатается в порядке дискуссии.