Анализ послеоперационных рецидивов травматических субдуральных гематом

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/36
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

Несмотря на постоянное совершенствование методов оперативного лечения травматических субдуральных гематом (СГ), послеоперационное течение данной формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) может осложняться повторными субдуральными кровоизлияниями, обнаружение которых требует соответствующей судебно-медицинской оценки (Потапов А.А., 2003). Сложность последней, помимо прочих факторов, заключается и в отсутствии точных знаний о влиянии генеза и наличия инкапсуляции первичных СГ на частоту и объем их послеоперационных рецидивов.

Изложенное определило цель настоящего исследования – установление зависимости частоты и объема послеоперационных рецидивов травматических СГ от их генеза и наличия инкапсуляции.

Материалом исследования явились результаты 208 резекционных и костно-пластических трепанаций черепа, выполненных в нейрохирургическом отделении Самарской ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с целью удаления супратенториальных травматических СГ у 186 лиц в возрасте 15-89 лет. Во всех наблюдениях имела место смертельная непроникающая ЧМТ с известными обстоятельствами причинения. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные.

Проведенное исследование включало установление источников первичных и повторных СГ и измерение их объема. Обнаруженные послеоперационные гематомы расценивали как рецидивы только при их локализации в проекции трепанационного окна или зоны интраоперационной ревизии субдурального пространства. В других случаях послеоперационные субдуральные гематомы классифицировали как остаточные. Объем первичных СГ определяли по протоколам соответствующих оперативных вмешательств. Объем рецидивных СГ измеряли в ходе судебно-медицинских исследований трупов. При отсутствии в медицинской документации точных сведений о каком-либо количественном показателе, данное наблюдение исключали из соответствующего статистического анализа. В изученную выборку не включали наблюдения рецидивных СГ ятрогенного характера.

Полученные данные подвергали математико-статистической обработке (Закс Л., 1976; Гланц С., 1998; Боровиков В.П., 2003). Сравнительный анализ качественных показателей проводили с помощью χ² - критерия согласия и двустороннего варианта точного критерия Фишера, количественных показателей – с помощью критерия Крускала-Уоллиса и двустороннего варианта U – критерия Уилкоксона, Манна и Уитни. Расчет доверительных интервалов (ДИ) качественных показателей основывали на использовании двусторонних точных биномиальных интервальных оценок. Для полных событий и нуль-событий вычислялись соответствующие односторонние 95% интервальные оценки. Соответствие эмпирических распределений сроков развития инфекционных осложнений ЧМТ основным теоретическим типам проверяли с помощью χ² - критерия согласия и критерия согласия Колмогорова-Смирнова.

Статистическая обработка данных производилась с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0 (Боровиков В.П., 2003). Во всех статистических методах различия признавались значимыми при величине ошибки первого рода α

Учитывая, что капсула СГ представляет собой значимый источник кровотечения в субдуральное пространство (Потапов А.А., 2003), проведенное исследование включало раздельные анализы послеоперационных рецидивов инкапсулированных (ИСГ) и неинкапсулированных (НСГ) травматических СГ. Всего изучены исходы оперативного удаления 196 НСГ и 12 ИСГ.

Послеоперационные рецидивы НСГ были отмечены только в тех случаях, когда источником первичного кровоизлияния явились либо экстрацеребральные сегменты поверхностных мозговых вен, либо сосуды субарахноидального пространства и вещества головного мозга в области очагов размозжений. Отсутствие рецидивов при других источниках НСГ являлось статистически значимым (χ² = 33,091; v = 2; р = 6,522⋅10^-8). Однако данное обстоятельство объяснялось не отсутствием наклонности соответствующих поврежденных структур к повторным кровотечениям, а выраженным преобладанием относительных частот повреждений поверхностных мозговых вен (45,4%), и менингеально-церебральных сосудов (52,0%) в структуре источников первичных НСГ.

Оперативное удаление НСГ, источниками которых являлись экстрацеребральные сегменты поверхностных мозговых вен, сопровождалось образованием рецидивов в 38,2% (95% ДИ: 29,6-47,4%). Относительная частота рецидивов НСГ менигеально-церебрального генеза составила 31,4% (95% ДИ: 23,6-39,9%). Аналогичный показатель НСГ иного генеза равнялся 0% (95% ДИ: 0-63,2%). Проведенные попарные межгрупповые сравнения даже без учета множественности не выявили различий среди относительных частот рецидивов травматических НСГ различного генеза (р > 0,293). Не были также обнаружены какие-либо различия рецидивов указанных групп по их объему (U = 388,5; p = 0,139) и отношению к объему первичных кровоизлияний (U = 321; p = 0,783). Отсутствие каких-либо значимых различий позволило рассматривать рецидивы НСГ как относительно однородную совокупность с от-носительной частотой 33,2% (95% ДИ: 26,8-40,0%).

Повторные кровоизлияния в группе ИСГ были отмечены в 25% (95% ДИ: 5,5-57,2%) случаев. Их источником независимо от генеза первичных СГ являлись только сосуды капсулы гематомы. На наш взгляд, указанный феномен объясняется тем, что формирование выраженного наружного листка капсулы СГ требует времени (не менее 2 недель), по истечении которого все повреждения – источники первичных НСГ характеризуются переходом в репаративную фазу своей эволюции, отличающуюся прогрессирующим снижением риска рецидивов вплоть до его полного исчезновения. Следует отметить, что приоритет данного происхождения рецидивов ИСГ над совокупностью альтернативных источников не достигнул принятого в данном исследовании порога значимости (χ² = 3; v = 1; р = 0,083) ввиду небольшого объема наблюдений (3 в абсолютных цифрах). Однако для выявления обнаруженной тенденции в будущем достаточно увеличения выборки рецидивов всего на 1 наблюдение (р = 0,046).

В целом частота рецидивов после оперативного удаления ИСГ не отличалась от таковой НСГ (р = 0,754). Не были также обнаружены различия в объемах рецидивов для указанных групп СГ (U = 24; p = 0,138). Это обосновало допустимость совокупного изучения описательных статистических характеристик объема послеоперационных рецидивов СГ независимо от генеза последних. С этой целью было изучено соответствующее совокупное выборочное распределение.

Анализом установлено, что распределение объема рецидивов может быть приближенно аппроксимировано гамма-распределением с параметрами формы и масштаба, равными 18,8288122 и 3,73813360 соответственно. Отсюда на основании интегрального закона данного распределения можно вычислить, что объем 95% всех послеоперационных рецидивов СГ находится в пределах 40-100 мл с типичным значением, равным 70 мл.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Относительная частота рецидивов после оперативного удаления травматических НСГ находится в пределах 26,8-40,0%, является схожей при любом генезе первичных субдуральных кровоизлияний и значимо не отличается от таковой рецидивов ИСГ.
2. Основным источником послеоперационных рецидивов травматических ИСГ является капсула последних.
3. Объем послеоперационных рецидивов травматических СГ находится в пределах 40-100 мл (типичное значение – 70 мл) и не зависит от генеза СГ и наличия инкапсуляции.

Список литературы

1. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьюте-ре. Для профессионалов / Владимир Боровиков. – 2-е изд. – СПб. и др.: Питер, 2003. – 688 с. : ил. + 1 электрон. опт. диск. - ISBN 5-272-00078-1.
2. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / Стентон Гланц; пер. с англ. Ю.А. Данилова под ред. Н.Е. Бузикашвили и Д.В. Самойлова.– М.: Практика, 1998. – 459 с. : ил. - ISBN 5-89816-009-4 (Практика). - ISBN 0-07-024268-2 (McGraw-Hill).
3. Закс, Л. Статистическое оценивание = Statistische Auswertungsmethoden / Л. Закс; пер. с нем. В.Н. Варыгина; науч. редактирование и преди-словие Ю.П. Адлера и В.Г. Горского. – М.: Статистика, 1976. – 597 с.: ил. – (Серия «Зарубежные статистические исследования (теория и методы)».
4. Потапов, А.А.. Доказательная нейтротравматология = Evidence based neurotraumatology / А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, В.Л. Зельман и др.; под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. – М.НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. – 517с. : ил. - ISBN 5-94982-003-7.