К вопросу о кодировании некоторых обстоятельств и причины смерти при погружении человека в воду

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/32
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

После проведения экспертного исследования трупа судебно-медицинский эксперт обязан заполнить "Медицинское свидетельство о смерти", в строке 18 которого необходимо указать коды рубрик XIX и XX классов МКБ-10 (Приказ МЗ РФ, 1998, 2003). Особое внимание уделяется кодам именно ХХ класса "Внешние причины заболеваемости и смертности", используемым для статистического учета и разработки информации о здоровье и смертности населения. При этом следует отметить, что с введением в отечественную медицину МКБ-10 появились принципиально новые требования и подходы к кодированию основной и первоначальной причины смерти. Последняя в МКБ-10 трактуется как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В случаях наступления смерти при погружении человека в воду причиной смерти судебно-медицинские эксперты указывают, за редким исключением, утопление в воде. При этом следует учитывать, что исходя из определения "утопление", изложенного в письме Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ "Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде" и Большой медицинской энциклопедии (Письмо ГСМЭ МЗ РСФСР, 1989; Утопление, БМЭ, 1985), для признания факта наступления смерти от утопления, необходимым условием является полное (но не частичное – головы или лица) погружение человека в воду.

С позиции логики, в любом понятии должны быть отражены причина и следствие. Утопление как явление есть следствие причины, которой является погружение человека в воду. Таким образом, погружение в воду и утопление не могут отождествляться. К тому же, погружение в воду является лишь одним из составляющих процесса, приводящего к наступлению смерти от утопления.

Кодирование утопления как основной причины смерти проводится по рубрике XIX класса – Т75.1. Однако, этой же рубрикой предусмотрено и "несмертельное погружения в воду", предназначенное для кодирования лечащим врачом случаев, связанных с оказанием медицинской помощи утопавшему. "Утопление" и "погружение в воду" предусмотрено и многочисленными кодами рубрик ХХ класса, включающими в себя различные несчастные случаи и акты насилия.

В связи с этим логично заключить, что термин "погружение в воду" в рубриках ХХ класса следует трактовать как прерванный (не приведший к смерти) процесс утопления – "незавершенное утопление".

Иногда имеют случаи наступления смерти при частичном погружении человека в воду - только головы или лица (отверстий рта и носа). В подобных случаях причиной смерти следует считать аспирационную или обтурационную асфиксию (Асфиксия, СЭ, 1975; Письмо ГСМЭ МЗ РСФСР, 1989). При этом необходимо иметь в виду, что разъяснение к блоку рубрик Т71 исключает случаи асфиксии, вызванные попаданием инородного тела (суть – воды) в дыхательные пути и отсылает к блоку рубрик Т17 "Инородное тело в дыхательных путях", включающего в себя асфиксию как вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути, так и в результате вдыхания жидкости. В рассматриваемом случае (погружения в воду головы) будет иметь место асфиксия вследствие аспирации жидкости, что фактически соответствует рубрике Т17.8 "Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей".

Наряду с этим, необходимо обратить внимание на отсутствие в прежней МКБ-9 утопления как самостоятельной причины смерти. Кодирование случаев утопления предлагалось, согласно ссылке кода 799.0 "Асфиксия", по коду 994.7 как виду травматической асфиксии (рубрика 994 "Воздействие других внешних сил"). С учетом современного определения "утопление" как самостоятельного вида смерти, в МКБ-10 оно уже выделено из раздела "Асфиксия" в самостоятельную рубрику (Т75.1).

Согласно "Инструкции по использованию статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра" (Инструкция…МЗ РФ, 2000), при кодировании травм и некоторых других воздействий внешних причин применение союза "и" в рубриках означает отражение одновременного поражения как одного, так и нескольких участков.

Определенные трудности возникают и с толкованием смыслового использования союзов "и/или" между двумя терминами – «утопление» и «погружение в воду» в МКБ-10, а так же очередность их сочетания, что вносит путаницу в трактовку их значений. Для того, чтобы сориентироваться неразберихе сочетаний понятий и определить причины ее возникновения, необходим экскурс в нормы современного русского языка.

В соответствии с нормами современного русского языка, соединительный союз "и" употребляется для соединения однородных членов предложения, представляющих собой однородные сообщения или явления. Вместе с тем, он соединяет два слова, образует сочетание, выражающее единое понятие, или сочетание со значением охвата, объединения предметов, явлений и т.д. какого-либо ряда. Союз "или" является разделительным и употребляется при сопоставлении отдельных членов предложения, по значения исключающих или заменяющих друг друга, для указания на необходимость выбора между ними [6]. Таким образом, если союз "и" соединяет понятия "утопление" и "погружение в воду" и образует выражающее единое понятие сочетание, то разделительный союз "или" оформляет виды отношений между двумя состояниями, подразумевая фактическое их противопоставление и самостоятельное существование с необходимостью выбора между ними.

Например, рубрика причины смерти Т75.1 "Утопление и несмертельное погружение в воду" четко и однозначно подразделяет последствия погружения человека в воду на два состояния: повлекшее смерть (утопление) и несмертельное. В силу логики применения в XIX классе понятия "погружение в воду" как несмертельного случая, все дальнейшие случаи употребления состояния "погружение в воду" в рубриках ХХ класса следует рассматривать как подразумевающие несмертельные случаи погружения в воду.
Однако в некоторых рубриках ХХ класса (V90, V92, Х92) сочетание этих состояний используется с союзом "и", причем в другой очередности – "погружение в воду и утопление". По нашему мнению, это не может означать очередность перечисления звеньев одного процесса – погружение человека в воду, закончившееся утоплением. В других же 10-ти рубриках МКБ-10 применяется иная очередность этих состояний – "утопление и погружение в воду" (W65-W74, Х39, Х71). Вольность применения очередности сочетания этих состояний прослеживается и в исключающих частях блока рубрик W00-W09 "Падения" и рубрики W16, где блоку рубрик W65-W74 дано название как "случайное погружение в воду или утопление". Как видно, термины не только поменялись местами, но и изменили между собой разные по назначению союзы - соединительный "и" на разделительный "или".

Возможно, эти неточности и двусмысленности связаны с вольным переводом текста Международной классификации и ее русской адаптацией специалистами, не имеющими четкого представления о возможных последствиях таких сочетаний в практике кодирования обстоятельств несчастного случая и акта насилия, связанных с утоплением.

Список литературы

1. Асфиксия / Большая мед. энциклопедия, изд. 3-е, – М.: «Сов. Энциклопедия». – Т. 2. – 1975. – с. 287 – 292.
2. «Инструкция по использованию статистической классификации бо-лезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра» (утв. МЗ РФ 25.05.1998 г. № 2000/52-98).
3. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ "Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде" от 13.10.1989 г. № 2425/01-01. - 22 с.
4. Приказ МЗ РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-Х».
5. Приказ МЗ РФ от 24.04.2003 г. № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро су-дебно-медицинской экспертизы».
6. Словарь русского языка: в 4-х т. / АН СССР, Ин-т русс. яз; под ред. А.П. Евгеньевой. – 2-е изд., испр. – Т.1. А – Й. – 1981. – 698 с.
7. Утопление. / Большая мед. энциклопедия, изд. 3-е, – М.: «Сов. Энциклопедия». – Т. 26. – 1985. – с. 142 – 146.