К вопросу о давности нанесения повреждений по наличию клеточной реакции в кровоизлияниях

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/41
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

Одной из обязательных задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при обнаружении во время секции трупа механических повреждений, является определение их давности.

Ориентировочно давность возникновения повреждений можно определить по цвету кровоподтеков, признакам заживления (например, характер корочки на ссадине). Прижизненные повреждения сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани. Временнόе изменение цвета кровоизлияний позволило бы эксперту судить о давности возникновения повреждения, но в большинстве своем случаев они длительно не изменяют свою окраску или же изменения столь незначительные, что визуально практически не различимы. Поэтому необходимо использовать гистологическое исследование, позволяющее установить степень развития воспалительной реакции.

Согласно О.Д. Мяделенеца (2000), клеточная реакция гистологическим исследованием выявляется через 2-6 часа и проходит в три фазы. Первая лейкоцитарная фаза развивается через 30 – 40 минут после повреждения, в сосудах микроциркуляторного русла отмечается краевое стояние лейкоцитов. К 3 – 4-му часу количество лейкоцитов достигает 50-60 в поле зрения, а к 12-16 часам образуется лейкоцитарный вал. Количество лейкоцитов достигает максимума к концу первых суток. Затем их число постепенно снижается. В макрофагической фазе воспаления наблюдается увеличение количества макрофагов с максимумом на 3-и сутки и постепенным последующим уменьшением. Третья фаза фибропластическая, начинается на 3 – 4-е сутки, выражается в появлении фибробластов, формирующих грануляционную ткань. Количество фибробластов своего максимума достигает к 5-м суткам, постепенно снижается к 15-м суткам.

При этом необходимо отметить, что на заживление существенное значение оказывает степень кровообращения поврежденной анатомической области. Чем лучше и интенсивнее кровообращение, тем процессы заживления протекают быстрее и, наоборот, в том случае, если кровообращение по каким-либо причинами страдает, то воспалительная реакция замедляется.

При проведении судебно-медицинских экспертиз, когда смерть пострадавших наступает в стационаре, спустя несколько дней после травмы, мы заметили, что лейкоцитарная реакция в кровоизлияниях затылочной, теменно-затылочной областей выражена слабо, а иногда вообще отсутствует в сравнении с выраженностью воспаления в других участках. Нашей задачей было подтвердить предположение об отставании воспалительной реакции в кровоизлияниях из областей давления.

Для этого нами проведен анализ архивного материала Барнаульского отделения АКБСМЭ за 2005 год, когда после получения травмы потерпевший поступал в стационар и жил в течение нескольких суток (до 5 койко-дней). Проанализировано 16 случаев.
Установлено, что из 16 наблюдений в 13 случаях в месте внешнего давления лейкоцитарная реакция отсутствует, а в 3 – была слабо выраженной в виде стаза и краевого стояния лейкоцитов в единичных сосудах.

Поэтому было решено сравнить соотношение временных интервалов воспалительной реакции в кровоизлияниях в мягких тканей в областями давления (теменно-затылочная область, область лопаток, крестца, ягодичная область) с кровоизлияниями, располагающимися в других анатомических участках в условиях сочетанной травмы (падение с высоты, автомобильная травма) по данным собственных наблюдений.

Нами проанализировано 15 случаев, когда пострадавшие после получения травмы и до момента смерти находились на стационарном лечении до 11 дней.

Гистологическому исследованию были подвергнуты мягкие ткани из указанных мест давления и других участков тела.

Из всего числа наблюдений в 5 случаях, когда пострадавшие пребывали в стационаре до 2 суток, лейкоцитарная реакция в мягких тканях в местах внешнего давления отсутствовала. При этом в мягких тканях с кровоизлияниями из контрольных областей зафиксирована лейкоцитарная реакция, представленная краевым стоянием лейкоцитов, а также скоплением небольшого количества лейкоцитов периваскулярно.

Если время пребывания пострадавших в стационаре превышало двое суток, но составляло менее 7, то в кровоизлияниях мест внешнего давления развивалась слабая лейкоцитарная реакция, что составило 6 случаев. Она была представлена краевым стоянием лейкоцитов в отдельных сосудах, а также наличием единичных лейкоцитов периваскулярно. В контрольных участках выявлена лейкоцитарная реакция и инфильтрация в виде наличия макрофагов, лимфоидных клеток, единичных фибробластов.

Начиная с 7 суток, что составило 3 случая, в кровоизлияниях из областей внешнего давления могут наблюдаться признаки организации.

Одной из причин позднего развития воспалительной реакции в мягких тканях в области их сдавливания может быть нарушение кровообращения. Это происходит, если потерпевший в силу тяжести травмы в стационаре длительное время находится в вынужденном горизонтальном положении, что приводит к непрерывному сдавливанию мягких тканей под тяжестью собственного тела.

В положении лежа на спине наибольшее давление испытывают мягкие ткани теменно-затылочной области, области крестца, ягодиц, лопаток и пяток, где давление может достигать 40-60 мм.рт.ст., а в положении лежа на животе непрерывному сдавливанию подвержены мягкие ткани области коленных суставов и грудной клетки, где давление может быть до 50 мм.рт.ст. (Климиашвили А.Д., 2004), что вызывает здесь циркуляцию.

Таким образом, при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, которые после получения травмы находились в вынужденном положении во время пребывания в стационаре, возможны ошибки при установлении давности образования повреждений. Поэтому, при определении давности травмы необходимо учитывать локализацию повреждений, выраженность клеточной реакции как в местах, испытывающих внешнее давление, так и в других анатомических областях.
Обнаруженный факт разной выраженности клеточной реакции требует дальнейшего изучения.

Список литературы

1. Мяделенец, О.Д. Морфологические критерии определения давности прижизненных ран кожи // Материалы I съезда Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы. – Минск, 2000. – С. 153-159.
2. Климиашвили, А.Д. Профилактика и лечение пролежней // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т.12. – № 12.