Риск и сроки развития инфекционных осложнений не проникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/37
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

Отек и дислокация головного мозга являются основным, но не единственным осложнением непроникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с наличием субдуральных гематом (СГ). В частности, названная форма ЧМТ в определенной доле случаев осложняется инфекционной патологией, прежде всего проявляющейся воспалительными поражениями легких и мозговых оболочек. Проблема инфекционных осложнений ЧМТ с наличием СГ особенно актуальна в случаях длительного коматозного состояния пострадавших, а также при оперативном удалении СГ, придающим ЧМТ проникающий характер (Потапов А.А., 2003). При этом одним из важных как в судебно-медицинском, так и клиническом отношении представляется вопрос о сроках и рисках развития инфекционных осложнений указанной формы ЧМТ, в том числе и в случаях оперативного удаления СГ.

Изложенное определило цель настоящего исследования – установление сроков и условных рисков развития пневмоний и лептоменингитов при непроникающей ЧМТ с наличием СГ.

В ходе исследования изучена динамика смертельной непроникающей ЧМТ с наличием супратенториальных СГ, вызвавших сдавление головного мозга у 235 лиц в возрасте 15-89 лет. Во всех наблюдениях имела место изолированная ЧМТ с известными обстоятельствами и давностью причинения. Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в том числе в 190 (80,9%) случаях с удалением СГ путем одно – или двусторонней краниотомии, имевшей характер резекционной или костно-пластической трепанации черепа. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов с гистологическим изучением фрагментов головного мозга, легких и других органов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные.
Инфекционные поражения легких и мозговых оболочек диагностировали путем посмертного макроскопического и гистологического исследования соответствующих органов. В качестве длительности фазы грубой декомпенсации учитывали промежуток времени от первой регистрации проявлений данной фазы до смерти пострадавшего. Идентификацию фаз клинического течения ЧМТ осуществляли по комплексу соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных критериев (Потапов А.А., 2003).

Полученные данные подвергали математико-статистической обработ-ке. Соответствие эмпирических распределений сроков развития инфекционных осложнений ЧМТ основным теоретическим типам проверяли с помощью χ² - критерия согласия и критерия согласия Колмогорова-Смирнова (Боровиков В.П., 2003). Риски развития инфекционных осложнений в различные сроки ЧМТ определяли на основе модели анализа выживаемости, включавшей составление таблиц времен жизни и множительное оценивание по методу Каплана-Мейера (Боровиков В.П., 2003; Kaplan E.L., 1958). При этом в качестве полных рассматривались наблюдения ЧМТ с диагностированным анализируемым инфекционным осложнением, а в качестве цензурированных справа – летальные исходы без развития такового.

Статистическая обработка данных производилась с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0 (Боровиков В.П., 2003). Во всех статистических методах различия признавались значимыми при величине ошибки первого рода α

Проведенное исследование установило, что пневмонии развились у 125 (53,2%) пострадавших с непроникающей ЧМТ. Однако данный показатель не мог представлять собой оценку риска данного осложнения ЧМТ, поскольку нельзя было исключить возможность развития пневмоний у остальных 110 (46,8%) пострадавших при условии большей продолжительности посттравматического периода их жизни. В этой связи в качестве математической модели, адекватной названным условиям исследования, нами был использован анализ выживаемости. Построенная функция выживания показала, что вероятность развития пневмонии при непроникающей ЧМТ возрастает по мере увеличения периода времени с момента первой регистрации проявлений фазы грубой клинической декомпенсации и стремится к своему пределу, равному единице (рис. 1). Это означает, что длительная персистенция фазы грубой декомпенсации в клиническом течении ЧМТ неизбежно сопровождается развитием пневмоний. Данное обстоятельство обосновывает правильность оценки ЧМТ с подобным клиническим течением в качестве причины, а не условия развития пневмонии.

Аналогичная ситуация имеет место и в отношении послеоперационных лептоменингитов с той лишь разницей, что последние развиваются только в первые 4 недели посткраниотомического периода, после чего риск данного осложнения равен нулю (рис. 2). Поэтому обнаружение лептоменингита спустя 4 недели после трепанации черепа означает либо запоздалую клиническую диагностику данного осложнения ЧМТ, либо отсутствие причинно-следственной связи между указанными патологическими состояниями. Вероятность же отсутствия лептоменингита к концу 4 недель после краниотомии при условии оказания специализированной медицинской помощи в среднем составляет 50%.

В целях определения сроков развития изучаемых инфекционных осложнений в случаях первичной посмертной диагностики последних при непроникающей ЧМТ были изучены соответствующие выборочные распределения. Анализ установил, что совокупность сроков развития пневмоний при непроникающей ЧМТ может быть аппроксимирована гамма-распределением с параметрами формы и масштаба, равными 7,93959475 и 0,801445950 соответственно. Аналогичная аппроксимация сроков формирования лептоменингитов после краниотомии может быть достигнута логнормальным распределением с параметрами масштаба и формы, равными 1,26044978 и 1,36915996 соответственно.

Рис. 1. Вероятность отсутствия пневмонии в различные сроки t клинического течения непроникающей ЧМТ от момента регистрации проявлений фазы грубой декомпенсации.

По оси абсцисс – t, сутки; по оси ординат – вероятность переживания.

Рис. 2. Вероятность отсутствия лептоменингита в различные сроки t после оперативного удаления СГ при непроникающей ЧМТ.

По оси абсцисс – t, сутки; по оси ординат – вероятность переживания.

Полученные результаты позволяют в случаях диагностики какого-либо из исследуемых инфекционных осложнений непроникающей ЧМТ определять его давность по формулам
где х – неизвестная давность инфекционного осложнения ЧМТ;

P(t₁ ≤ x ≤ t₂) - вероятность соответствия х любому значению на временном промежутке от t₁ до t₂;

P(x ≥ t_max) - вероятность превышения х определенного значения t_max;

P(x ≤ t_min) - вероятность того, что x не превысит определенное значение t_min;

M(t) - математическое ожидание (типичное значение) х;

f(t) – функция плотности соответствующего логнормального или гамма-распределения.

Кроме того, возможно определение концов временного промежутка [t₁;t₂], а также значений t_max или t_min для любой требуемой степени вероятности.

Например, вероятность давности обнаруженной пневмонии не более 10 суток после регистрации фазы грубой клинической декомпенсации в состоянии пострадавшего при ЧМТ равна 93,2%, а лептоменингита в аналогичный период после краниотомии – 77,7%. Типичные же сроки развития пневмоний и лептоменингитов составляют 6,1 суток после регистрации фазы грубой клинической декомпенсации и 3,5 суток после краниотомии.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Непроникающая ЧМТ с наличием СГ при неограниченной пролонгации фазы грубой декомпенсации в клиническом состоянии пострадавшего сопровождается обязательным (в 100% случаев) развитием пневмоний.
2. Лептоменгиты осложняют динамику непроникающей ЧМТ с наличием СГ только в первые 4 недели после краниотомии. Вероятность отсутствия лептоменингита к концу указанного срока при условии оказания специализированной медицинской помощи в среднем составляет 50%.
3. Полученные данные относительно априорных распределений сроков развития инфекционных осложнений непроникающей ЧМТ с наличием СГ позволяют определять давность посттравматических пневмоний и лептоменингитов при любой степени доверительной вероятности.

Список литературы

1. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьюте-ре. Для профессионалов / Владимир Боровиков. – 2-е изд. – СПб. и др.: Питер, 2003. – 688 с. : ил. + 1 электрон. опт. диск. - ISBN 5-272-00078-1.
2. Потапов, А.А.. Доказательная нейтротравматология = Evidence based neurotraumatology / А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, В.Л. Зельман и др.; под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. – М. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. – 517с. : ил. - ISBN 5-94982-003-7.
3. Kaplan, E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan, P. Meier // Journal of the American Statistical Association. – 1958. – Vol. 53. – P. 457-481.