Величина базиллярного угла как критерий оценки вторичных кровоизлияний в затылочных долях головного мозга при черепно-мозговой травме

Publication in electronic media: 06.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/443
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Омск

Тяжелая травма головы, проявляемая сдавлением, ушибами головного мозга, при своем последующем течении, может сопровождается формированием вторичных кровоизлияний. Появление вторичных кровоизлияний для судебно-медицинского эксперта, усложняет процессы восстановления механизма причинения травмы, определения количества и силы ударных воздействий, а также может затруднить установление давности причинения самой травмы. Например, вторичные кровоизлияния, возникающие в области затылочных долей, могут трактоваться как контузионные очаги, возникшие по механизму противоудара, а при наличии кровоизлияний в мягкие ткани затылочной области, расценены как очаги ушиба, что может квалифицироваться как достаточно сильное ударное воздействие в указанную область.

Посттравматические дополнительные повреждения вещества головного мозга, развиваются в результате действия вторичных механизмов повреждения мозга, которые могут быть внутричерепными (отек-набухание мозга, дислокация и вклинения, увеличение внутричерепного давления) и внечерепными (артериальная гипотензия, нарушение водно-электролитного баланса и т.д.). Вторичные кровоизлияния, морфологически визуализируются в первые несколько суток после травмы, и могут увеличиваться количественно и в размерах до того момента, пока не будут ликвидированы вызывающие их процессы.

Цель нашей работы, установление связи между морфологическими особенностями строения черепа, в частности показаниями базилярного угла основания черепа, у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ), и формированием у них, вторичных кровоизлияний при черепно-мозговой травме (ЧМТ).

Материалы и методы исследования: было исследовано 134 трупа лиц обоего пола, с тяжелой черепно-мозговой травмой, которая была основной причиной смерти, по данным Омского областного бюро СМЭ за период 2004-2008гг. Из данной группы пострадавших, было выделено 44 случая черепно-мозговой травмы с признаками недифференцированной ДСТ (группа А) и 90 случаев изолированной ЧМТ, без признаков дисплазии, а так же, не имеющих каких-либо других заболеваний, приводящих к атрофическим изменениям головного мозга (группа В).

Объем первичного повреждения головного мозга был исследован с помощью методов нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Данные исследования были проведены в период времени от 3 до 17 часов после причинения травмы.

Помимо, определения объема и локализации зон первичного травматического повреждения головного мозга, по снимкам КТ и МРТ нами была проведена морфометрия мозгового отдела черепа.

В ходе работы, исследовали особенности формы черепа у лиц с признаками ДСТ: объем полости, поперечно-продольный указатель, величина базилярного угла.

Поперечно-продольный указатель исследовался по формуле:

У = Ш/Д x 100,

где: Ш – ширина, Д – длина.

Измерение объема полости черепа, у лиц различными вариантами строения черепа, производили по формуле:

V= a x b x c x 4π/3,

где: а, в, с 1/2 длины, ширины, высоты полученных, на КТ снимках.

При этом длина черепа измерялась от глабеллы до опистокраниона, ширина – между эурионами левой и правой сторон, высота – между брегмой и базионом.

Конфигурацию основания черепа оценивали в сагиттальном сечении по КТ снимкам, определяя величину базилярного угла черепа. Базилярный угол измеряли между линией, идущей от назиона по клиновидной площадке к турецкому седлу, и линией, соединяющей селярную точку с базионом. Передняя часть данного угла соответствует положению дна передней черепной ямки, а задняя – положению ската затылочной кости.

Исследование вторичных кровоизлияний проводили при секции трупов, с изучением головного мозга методом Буяльского-Флексига, с изъятием кусочков из зон с травматическими изменениями, и из симметричной зоны другого полушария. Так же изымались кусочки головного мозга из симметричных долей головного мозга, без каких либо кровоизлияний в них, для установления в различных долях головного мозга наличия и выраженности ишемических процессов. Далее кусочки фиксировали в 10% формалине, с последующим изготовлением гистологических препаратов, окраской их гемотоксилин-эозином.

Результаты исследования: При анализе размеров черепа, было установлено, что в группе лиц с признаками дисплазии соединительной ткани, колебания поперечно-продольного указателя составили от 69,8 до 83,4% (в среднем – 73,5 %). При этом 32 человека (72,73%) из обследуемой группы, имели долихоцефалическую форму черепа (поперечно-продольный указатель менее 75%), 7 (15,9%) – мезоцефалическую форму (поперечно-продольный указатель от 75% до 80%). И 5 человек (11,36%) из обследуемой группы имели поперечно-продольный указатель более 80%. У женщин поперечно-продольный показатель составлял от 70,3% до 83,4% (в среднем – 73,9%), а у мужчин – от 69,8%до 82,7% (в среднем – 73,2%).

В контрольной группе В, колебания поперечно-продольного указателя составили от 72,4 до 86,1% (в среднем – 78,9%). При этом 12 (13,3%) человек имели долихоцефалическую форму черепа, (поперечно-продольный указатель менее 75%); 57 (63,3%) – мезоцефалическую форму (поперечно-продольный указатель от 75% до 80%). И 21 человек (23,3%) из обследуемой группы имели поперечно-продольный указатель более 80%.

Объем полости черепа в группах исследования не имел существенных различий. Средний объем полости черепа в группе А, у мужчин был равен 1411,4 см3, у женщин – 1287,3 см3. В группе В объем полости черепа у мужчин составил 1436,7 см3. у женщин – 1292,1 см3. Индивидуальные колебания объема составляли у мужчин от 1120,8 см3 в группе А до 1680,4 см3 – в группе В, у женщин – от 1013,2 см3 в группе А и 1570,4 см3 – в группе В.

Размеры же базилярного угла имели выраженные колебания, имеющие прямую зависимость от формы черепа. Средняя величина угла у лиц с долихокранией составила 129,5°, у лиц с мезокранией – 136,5°, а у лиц с брахикранией показатель базилярного угла составлял 144о.

В группе лиц с признаками ДСТ отмечается меньший базилярный угол не зависимо от морфологических вариантов форм черепа. Средняя величина базилярного угла этой группы составила 134,3°, а в контрольной группе – 139°. Данные величины позволяют утверждать, что лица с признаками ДСТ имеют более рельефное основание черепа, больший перепад по высоте между средней и задней черепными ямками, по сравнению с лицами не имеющими морфологические стигмы ДСТ.

При исследовании течения ЧМТ, в исследуемой и контрольной группах особое внимание было уделено лицам, у которых по данным КТ и МРТ наблюдались признаки дислокации головного мозга (нами исследовались как поперечное, так и аксиальное смещения), но при этом не было признаков повреждения затылочных долей

При секционном исследовании мозга, у лиц с ДСТ, имеющих КТ или МРТ признаки аксиального смещения головного мозга и отсутствие первичных травматических повреждений в затылочных долях (22 человека), нами были обнаружены гистологические признаки ишемические изменений клеток коры затылочных долей в 18 случаях (81,81%). В 1 случае(4,5%), был обнаружен ишемический некроз затылочной доли и в 4 случаях(18,18%) – вторичные кровоизлияния в затылочных долях, по типу геморрагического пропитывания; в одном из них, кровоизлияния имели симметричный характер. При сопоставлении результатов с данными краниометрии этих лиц, было установлено, что из 5 человек, имевших макроскопически видимые вторичные повреждения головного мозга, четверо имели долихоцефалическую форму черепа, с показателем базилярного угла менее 129о, а у одного, не смотря на мезокраниальную форму черепа, базилярный угол составлял 132о, что меньше среднего показателя для данной группы.

В контрольной группе (ее составили 65 человек из группы В) гистологические признаки ишемии были обнаружены в 48 случаях (73,84%); одностороннее кровоизлияние в затылочной доле по типу внутримозговой гематомы, было обнаружено лишь в 1 случае (1,53%). Краниометрические показатели этого пациента: поперечно-продольный указатель – 76,3% (мезокран), а базилярный угол – 130°, что так же меньше среднего показателя для данной группы. Ишемических некрозов затылочных долей в этой группе не было выявлено.

Таким образом, у всех лиц, с вторичными кровоизлияниями в затылочных долях головного мозга, показатели базилярного угла были меньше средних показателей (135°).

Обсуждение:

1. У лиц с ДСТ, ишемия затылочных долей и мозжечка, кровоснабжаемых преимущественно из сосудов, отходящих от базилярной артерии, встречается в 81,81% случаев тяжелой ЧМТ. Степень выраженности ишемических проявлений варьирует от незначительных гистологических находок до некрозов мозговой ткани и вторичных кровоизлияний в указанных зонах.
2. Высокая степень частоты выраженности ишемических изменений и увеличение частоты вторичных кровоизлияний в затылочных долях (практически до 20 %) в группе А, по сравнению с контрольной группой (1,5%), зависят от выраженности аксиального смещения головного мозга и степени уменьшения базилярного угла. Чем меньше базилярный угол, тем большую рельефность имеет основание черепа, больший «перепад» между средней и задней черепной ямками, и более крутое положение ската. Подобная конфигурация основания черепа, приводит к затруднению кровотока в самой базилярной артерии. А при явлениях нарастания отека головного мозга и присоединения височно-тенториального вклинения, происходит нарушение кровотока и в задней мозговой артерии, что и обуславливает резко выраженные ишемические явления в затылочных долях головного мозга, мозжечке у лиц с ДСТ, по сравнению с контрольной группой.
3. Несмотря на редко встречающуюся локализацию вторичных кровоизлияний в затылочных долях, при значениях базилярного угла меньше среднего (в частности у лиц с признаками ДСТ), исследование обнаруженных повреждений должно быть детальным. Необходимы: максимально полный сбор информации об обстоятельствах получения травмы, подробный анализ мед. документов и сопоставление полученных данных с результатами гистологического исследования.