Токсическая кардиомиопатия при хронической интоксикации опиатами и этанолом

Publication in electronic media: 06.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/447
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

гг. Новосибирск, Красноярск

В последнее десятилетие во всем мире, потребители наркотиков часто используют опиаты в комбинации с этиловым алкоголем. Учитывая, что эти вещества являются синергистами, их одновременное употребление приводит к выраженному фармакокинетическому потенцированию не только психотропного, но и токсического эффекта (Шигеев СВ., Жаров В.В., 2006; Иванца Н.Н. и соавт., 2008; Sendi P. et al., 2003). В результате этого развиваются патологические изменения многих внутренних органов, одним из которых является сердце (Пиголкин Ю.И., 2004). Морфологические изменения сердца при комбинированной интоксикации не соответствует морфологической картине изменений, возникающих при изолированном длительном употреблении опиатов и этилового алкоголя (Бородин С.А., 2006).

С учетом вышеизложенного, целью исследования явилось выявление морфологических изменений сердца при интоксикации опиатами и этанолом, позволяющих разработать экспертные критерии диагностики токсической кардиомиопатии.

Проведенное исследование выполнено на материале практических судебно-медицинских исследований ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Материал был получен от 94 трупов лиц обоего пола, погибших в возрасте 30±2,5 лет. Это были трупы лиц, при жизни потреблявших наркотические вещества и этиловый алкоголь в течение длительного времени. Контрольную группу составили 30 трупов лиц, умерших на догоспитальном этапе в результате механических повреждений (23 набл.) и механической асфиксии (7 набл.); их средний возраст составил 30±1,7 года.

При судебно-химическом исследовании в биологических средах (кровь, желчь, моча) были обнаружены опиаты, а в крови и моче – этанол. Во всех наблюдениях причиной смерти являлось острое комбинированное отравление опиатами и этанолом.

Проводился сбор информации: уточнялись обстоятельства наступления смерти; изучались сведения, изложенные в постановлениях о назначении судебно-медицинской экспертизы, протоколах осмотра места происшествия; анализировались данные сопроводительных листов скорой медицинской помощи, анкет, заполненных родственниками и близкими погибшего; сведения, полученные из ФСКН, областного и городского наркологических диспансеров.

В процессе судебно-медицинского исследования трупов производилось расширенное макроскопическое исследование миокарда, в ходе которого проводилось раздельное взвешивание различных отделов сердца с вычислением предсердного, желудочкового и сердечного индексов. Осуществлялся забор материала для микроскопического исследования сердца. Для исключения каких-либо патологических состояний, которые могли повлиять на морфологию кардиомиоцитов, в каждом случае исследовались кусочки следующих внутренних органов: головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, желудка, кишечника. При микроскопическом исследовании производилось детальное изучение сердечной мышцы с использованием световой и поляризационной микроскопии. В работе использовались специальные методы окрасок: по Ван-Гизону и по Вейгерту, проводилась ШИК-реакция, в том числе с контролем амилазой и морфометрией. В каждом наблюдении во всех группах производилось высокочастотная жидкостная хроматография образцов крови, желчи и мочи для определения опиатов, а так же газохроматографическое исследование образцов крови и мочи на наличие и количественного содержания этилового алкоголя.

Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стъюдента.

При макроскопическом исследовании в основной группе масса сердца составила 376±17,4г. При исследовании коронарных артерий в 31 случае были обнаружены признаки атеросклеротического поражения стенок коронарных артерий в стадии липидных пятен и полосок, занимавших не более 10% поверхности сосудов. При взвешивании эпикардиальной жировой клетчатки ее масса составила 16±3,4г. При осмотре полостей сердца отмечалось их умеренное расширение: ширина правого предсердия составила 3,7±0,1см, высота – 3,8см±0,1см; ширина левого предсердия – 3,3 ±0,1см, высота – 3,6 ±0,1см; ширина правого желудочка составила – 4,9±0,1см, высота – 5,2±0,1см, толщина – 0,5±0,1см. Ширина левого желудочка составила 5,9±0,2см, высота – 5,8см±0,1см при толщине 1,5±0,1см. При проведении раздельного взвешивания частей сердца в исследуемой группе отмечалось увеличение массы всех его отделов. Так, масса правого предсердия составила 22±1,7г, левого предсердия – 21±1,2г, межпредсердной перегородки – 10±0,4г, правого желудочка – 81±4,2г, левого желудочка – 153±10,8г, межжелудочковой перегородки – 93±13,1г. Кроме того, в каждом случае рассчитывались предсердный индекс (0,81±0,01), желудочковый индекс (0,42±0,03), сердечный индекс (5,8±0,2).

В контрольной группе в 3 случаях были обнаружены признаки атеросклеротического поражения стенок сосудов сердца в стадии липидных пятен и полосок, занимавших не более 10% поверхности сосудов. При макроскопическом исследовании масса сердца составила 330±21,9г. При взвешивании эпикардиальной жировой клетчатки ее масса составила 26±3,1г. При осмотре полостей сердца отмечалось их умеренное расширение, так ширина правого предсердия составила 2,4±0,1см, высота – 2,5±0,1см; ширина левого предсердия – 2,6±0,1см, высота – 2,7±0,1см, ширина правого желудочка составила от 3,6±0,1см., высота 3,7±0,1см., толщина – 0,3±0,1см. Ширина левого желудочка составила 4,7±0,2см, высота – 4,8 см±0,1см. при толщине 1,2±0,1см. При проведении раздельного взвешивания частей сердца в исследуемой группе отмечалось увеличение массы всех его отделов. Так, масса правого предсердия составила 17,5±1,1г., левого предсердия – 17,9±1,2г., межпредсердной перегородки - 7,6±0,7г., правого желудочка – 63±2,2г., левого желудочка – 99±7,3г и межжелудочковой перегородки – 71±7,1г. Кроме того, в каждом случае рассчитывались предсердный индекс (1,11±0,02), желудочковый индекс (0,47±0,03), сердечный индекс (4,8±0,3).

При микроскопическом исследовании в основной группе во всех случаях отмечалось признаки выраженного расстройства кровообращения в миокарде в виде спазма артерий, полнокровия сосудов венозного русла, агрегации, сладжирования и агглютинации форменных элементов крови, вплоть до появления микротромбов, плазматического пропитывания стенок сосудов, что особенно было показательным при исследовании венул и капилляров. Кроме того, отмечалось уменьшение количества функционирующих капилляров.

При исследовании срезов из различных отделов левого желудочка и перегородки можно было наблюдать появление мелких очажков жировой ткани, располагающейся, как в строме, так и периваскулярно. В полях зрения, где визуализировались очажки жировой ткани, отмечалось увеличение числа кардиомиоцитов в состоянии атрофии. При оценке структуры срезов миокарда при окраске по Ван Гизону можно отчетливо проследить различную давность образования соединительной ткани по степени ее окраски, от нежноволокнистой до грубой.

Для выявления острых очаговых повреждений миокарда при комбинированной хронической интоксикации наркотическими веществами и этанолом эффективным является использование поляризационной микроскопии, позволяющей трактовать обнаруженные изменения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов и оценивать паренхиматозно-стромальную перестройку миокарда. Оценка состояния миофибриллярного аппарата сердца позволила, наряду с обратимыми контрактурными повреждениями, выявить необратимые - контрактуры 3-й степени. Среди острых очаговых повреждений миокарда, кроме контрактурных повреждений кардиомиоцитов, были выявлены миоцитолитические изменения и глыбчатый распад. При внутриклеточном миоцитолизе в полях зрения встречались отдельные кардиомиоциты или группы мышечных клеток, имеющие при поляризации зоны исчезновения анизотропии, что придавало исследуемому очагу миокарда, особенно при малом увеличении, характерную пестроту. Нередко, при исследовании одного поля зрения наряду с очагами миоцитолизиса можно было увидеть мозаичное исчезновение поперечной исчерченности и визуализацию множественных мелких глыбок анизотропной субстанции в сочетании с очагами, лишенными анизотропных структур за счет первичного глыбчатого распада.

При хронической интоксикации опиатами и этанолом развивается токсическая кардиомиопатия, морфологическими признаками которой являются увеличение массы и размеров сердца, снижение массы эпикардиальной клетчатки, расширение полостей сердца, уменьшение предсердного, желудочкового и сердечного индексов, наличие диффузного кардиосклероза в сочетании с атрофическими, гипертрофическими и дистрофическими изменениями миокарда.