Недостатки посмертной диагностики черепно-мозговой травмы по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз

Publication in electronic media: 06.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/444
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Москва

В структуре травматизма черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест. По данным А.Н. Коновалова и соавт. (1998), средняя ее частота составляет 4 случая на 1000 населения, то есть, как минимум 1 млн. 200 тыс. человек в границах бывшего СССР получают ЧМТ, из них тяжелую – не менее 100 тыс. В России абсолютное количество пострадавших от этого вида травмы составляет, не менее 600 тыс. человек в год, а 50 тыс. из них погибают (Лихтерман Л.Б., 2009).

Рассматриваемая нозология традиционно является предметом исследования судебно-медицинской науки и практики. Однако, несмотря на большое количество работ по этой тематике и общеизвестные данные, её посмертная диагностика, как показывает практика, осуществляется на недостаточном уровне.

Нами проведен анализ 12 «Заключений эксперта» в ходе проведённых в РЦСМЭ комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 2009-2010 гг., выявивший множественные недостатки, допущенные в ходе первичного исследования трупов лиц, погибших в результате ЧМТ, либо с подозрением на неё. Иногда эти недостатки были настолько существенными, что у экспертной комиссии возникали серьезные проблемы при решении поставленных вопросов. Например, в одном случае (подозрение на выпадение с движущегося рельсового транспорта), при наличии субарахноидального кровоизлияния головного мозга, ссадин и кровоподтёков на голове и комбинированного воздействия холодовой травмы и высоких концентраций этилового спирта в крови и моче, достоверно высказаться о наличии (отсутствии) черепно-мозговой травмы не представилось возможным, вследствие допущенных недостатков исследования трупа.

В ходе проведения комиссионных экспертиз недостатки были выявлены практически на всех этапах диагностики: описание трупа на месте происшествия, «у секционного стола», забор материала для судебно-гистологического исследования и ее проведение.

Анализ протоколов осмотра трупа на месте происшествия, фототаблиц, составленных по фотографиям с места происшествия, а также сравнение описания повреждений с протоколом исследования трупа выявил следующие несоответствия:

• при наличии крови в носовых ходах, на кожном покрове головы, зафиксированные на фотографиях, отсутствует их описание как в протоколе осмотра места происшествия, так и при последующем исследовании трупа;
• описанные повреждения на голове не всегда соответствовали по локализации повреждениям, отражённым в прилагаемых фототаблицах;
• вид повреждений и их форма также не всегда совпадали с их описанием: например, на фотографиях с места происшествия отчётливо виден кровоподтёк со ссадиной на его фоне, а в протоколе описан только кровоподтёк; форма кровоподтёка на фотографиях дугообразная, а в протоколе описана как овальная и т.д.

При наружном исследовании трупа только в двух экспертизах была указана точная анатомическая локализация повреждений с проведением соответствующих измерений. Во всех остальных случаях констатировалась лишь общая анатомическая локализация (например, в лобной области, на подбородке и т.д.). В большинстве экспертиз при описании локализации повреждений использовалась некорректная как с медицинской, так и экспертной позиций терминология – «вокруг глаза», «под глазом», «на лбу в центре». Также не в полном объеме описывались морфологические свойства повреждений, что не позволяло достоверно высказаться о виде повреждений и давности их причинения, а в двух случаях были зафиксированы такие «повреждения» как «отёк губ», «отёк век», «кончик носа и ушные раковины багрово-синюшные». В большинстве случаев, не описывалось состояние стенок ран (поверхность, скошенность/отвесность), поверхности ссадин, отслоение чешуек эпидермиса (их локализация и направление), что исключало возможность определения направления воздействия.

Наибольшее количество ошибок и недостатков были допущены при внутреннем исследовании трупа:

• при наличии внутричерепных гематом, описание их характера ограничивалось объемом, цветом и плотностью свертка; не проводился забор гематомы на судебно-химическое исследование для определения наличия и количественного содержания метгемоглобина (лишь в одном случае субдуральная гематома была направлена на исследование, но для определения наличия и концентрации алкоголя);
• только в двух экспертизах твёрдая мозговая оболочка была направлена на судебно-гистологическое исследование;
• во всех анализируемых случаях забор кусочков головного мозга проводился не в полном объёме; в одной экспертизе было взято 5, в другой – 7 кусочков головного мозга. В остальных случаях на гистологическое исследование направлялось 1-3 кусочка, либо их количество вообще не указывалось. При этом объекты (за исключением 2-х случаев) не маркировались;
• не изымались целенаправленно сосуды головного мозга на гистологическое исследование;
• исследование мягких тканей лица и костей лицевого черепа по Медведеву было проведено только в одном случае (кроме кровоизлияний был выявлен перелом скуловой кости);
• также только в одном случае целенаправленно были исследованы мягкие ткани шеи по задней поверхности и атланто-окципитальный и атланто-осевой суставы;
• только в двух проведенных исследованиях были вскрыты мягкие ткани спины (в одном – вскрывался позвоночный канал с описанием состояния оболочек и вещества спинного мозга);
• также только в двух случаях вскрывались придаточные пазухи черепа;
• в трёх случаях экспертами выявлены внутристволовые кровоизлияния, однако описание и оценка ограничивалось констатацией их цвета и симметричности.
• за исключением двух экспертиз, фототаблицы и схемы с изображением повреждений не составлялись;

Судебно-гистологическое исследование проводилось во всех 12 экспертизах. С учётом вышеперечисленных недостатков макроскопического исследования и недостаточного объёма изъятых кусочков оболочек и ткани головного мозга при гистологическом исследовании лишь констатировалось наличие или отсутствие повреждений, а также выраженность ответных реакций (в основном, экссудативно-пролиферативных). В одном случае формалиновый пигмент на поверхности твёрдой мозговой оболочки был расценен как давняя субдуральная гематома с последующей оценкой влияния «старой» на течение и исход «свежей». В другом – при наличии достоверно диагностированной давней субдуральной гематомы, какая-либо трактовка относительно её происхождения, влияния на течение и исход «свежей» ЧМТ не была дана.

Следует также отметить, отсутствие настороженности экспертов в отношении диффузного аксонального повреждения и ушиба стволовых структур головного мозга. В одном исследовании, при наступлении смерти на месте происшествия после множественных ударов по голове, экспертами (первичное исследование трупа было проведено двумя экспертами) не была установлена причина смерти. В выводах констатировалась невозможность достоверного установления причины смерти (без обоснования причин) и была высказана возможность наступления смерти в результате диффузного аксонального повреждения. Однако, для подтверждения своих же предположений не было проведено полноценное исследование головного мозга с целенаправленным забором кусочков определенной топографии на гистологическое исследование с соответствующей их окраской. Проведенное нами исследование в рамках повторной комиссионной экспертизы, позволило установить наступление смерти в результате ушиба стволового отдела головного мозга. В другом случае (уже приведённый пример возможного падения с движущегося рельсового транспорта), с наличием признаков ЧМТ, при исследовании трупа были допущены такие же ошибки.

Анализ «Заключений экспертов» также выявил грубые нарушения как при составлении судебно-медицинского диагноза и выводов, так и процессуальных норм. Например, в одном случае в судебно-медицинском диагнозе экспертом была выставлена как основная причина смерти тупая сочетанная травма, а в подтверждение диагноза было написано … «смотри историю болезни и раздел «повреждения» наружного исследования трупа». В другой экспертизе выводы носили констатирующий характер без какого-либо обоснования. В третьем – в материалах дела имелись три варианта «Заключения эксперта» различающихся по содержанию, а объекты, изъятые в ходе проведения первичного исследования трупа, были переданы «представителям пострадавшей».

Вышеприведенные данные свидетельствуют о справедливости участившихся случаев критики в отношении проводимых судебно-медицинских экспертиз, как со стороны обвинения, так и со стороны защиты, так как невыполнение общепринятого алгоритма исследования в диагностике одного из актуальных видов травмы ведёт к снижению доказательной базы «Заключения эксперта».

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Москва, «АНТИДОР», 1998. – 550с.
2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009. – 385с.