К вопросу определения топографо-анатомических критериев живо-, мертворожденности гнилостно-измененых трупов плодов и новорожденных

Publication in electronic media: 06.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/452
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Красноярск

В судебно-медицинской практике одним из обязательным является решение вопроса о живо- мертворожденности плода и новорожденного, ибо он определяет дальнейшую тактику судебно-следственных органов в установлении виновности, меры ответственности обвиняемого лица. Возможности судебно-медицинского эксперта в оценке живо- мертворожденности определяются: а) состоянием исследуемого объекта, б) полнотой критериев оценки живо- мертворожденности.

В имеющейся на сегодняшний день судебно-медицинской и смежной медицинской литературе имеются работы по исследованию признаков живо- мертворожденности у плодов и новорожденных без гнилостных изменений (Цымбал О.Л., 1959; Маркосян А.А., 1969; Поттер Э., 1971; Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А., 1974; Буров С.А., Резников Б.Д., 1975) и отсутствуют анатомо-топографические критерии живо- мертворожденности при исследовании гнилостно измененных трупов плодов, новорожденных.

Ввиду отсутствия зачастую в распоряжении судмедэксперта информации об условиях рождения плода, его состояния в момент рождения и в послеродовом периоде, в судебно-медицинской практике целесообразно пользоваться определением М.И. Авдеева (1976), согласно которому, мертворожденным считается жизнеспособный плод, умерший до, вскоре или во время родов до появления дыхания. Поэтому в судебно-медицинской практике определяющим фактором живо- мертворожденности жизнеспособных, плодов и новорожденных является установление факта наличия или отсутствия признаков внешнего дыхания.

При включении внешнего дыхания, малого круга кровообращения происходят выраженные анатомо-физиологические изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. С первым вдохом младенца прекращается плацентарное кровоснабжение. Возникают анатомо-физиологические и, как следствие, анатомо-топографические изменения этих систем. Перестают функционировать шесть сосудистых структур, обеспечивающие кровоснабжение плода во внутриутробном периоде: пупочная вена, венозный проток, обе пупочные артерии, овальное окно, артериальный (боталов) проток; включается малый круг кровообращения.

Меняется форма грудной клетки, а значит и ее размеры. Ребра у новорожденных располагаются горизонтально, дыхательные движения осуществляются в вертикальном направлении, что увеличивает объем при экскурсиях. Трахея делится на бронхи у новорожденных детей под углом 74°, у не дышавших детей этот угол острый. К моменту рождения мышечные волокна в диафрагме достигают максимальной толщины. Объем легочной ткани относительно размера грудной клетки у новорожденных значительно выше, чем у детей более позднего периода жизни. Вышеуказанное свидетельствует о низкой эффективности вентиляции легких у новорожденных, что компенсируется частым поверхностным дыханием – до 40-60 в минуту (Маркосян А.А., 1696). При рентгенологическом исследовании у дышавших новорожденных детей определяются светлые легочные поля, на фоне которых дифференцируются срединная тень, купол диафрагмы, костный каркас грудной полости; корень легких у новорожденных рентгенологически не выражен (Цымбал О.Л., 1959; Буров С.А., Резников Б.Д., 1975).

Заключение эксперта о живо- мертворожденности плода (новорожденного) без признаков гнилостных изменений основывается на результатах аутопсии, оценке анатомо-физиологических изменений, результатах гидростатических проб, рентгенологических данных и др. В основу решения вопроса о живо- мертворожденности, в предлагаемых для экспертной практики руководствах, методических рекомендациях положено проведение гидростатических проб (Галена, Бреслау), рентгенологических проб (Диллона), которые достоверны при исследовании трупов без гнилостных изменений. При исследовании трупов плодов и новорожденных с признаками гнилостных изменений эти пробы не достоверны, что является основанием для выбора других достоверных критериев.

Функциональные изменения, связанные с переходом плодов и новорожденных во внеутробный период развития сопровождаются и анатомо-топографическими изменениями, которые могут быть использованы в дифференциальной диагностике живо- мертворождености.

Нами проведено исследование архивного материала аутопсий и рентгеновского исследования 1000 плодов и новорожденных (из них 640 мертворожденные) и собственных исследований трупов плодов и новорожденных за 1972-1974гг, 2002-2004гг.

Результаты проведенных исследований указывают на то, что с включением внеутробного дыхания, изменяется форма грудной клетки, меняется соотношение размеров головки и грудной клетки (табл. 1). У живорожденного, жизнеспособного, доношенного новорожденного окружность головки составляет 36-34см, окружность груди 34-32см, а у проживших несколько дней может быть и меньше. Наши данные совпадают со стандартами физического развития (Юрьев В.В. и др., 2007). На имевшемся в нашем распоряжении материале, отмечено, что окружность головки плода и окружность груди мертворожденного совпадают либо имеют незначительную (практически недостоверную) разницу в случаях образования отёка мягких тканей головки мертворожденного плода, который по своим свойствам отличается от кефалогематомы живорожденных младенцев. Изменяется высота стояния диафрагмы: у дышавших живорожденных младенцев она находится на уровне 6-го межреберья, у младенцев мертворожденных, не дышавших – на уровне 4-го ребра (Смольянинов В.М. с соавт., 1974), также изменяется форма просвета бронхов, бронхиол, приближаясь к округлой (по результатам гистологического исследования).

Таблица №1. Анатомо-физиологические признаки живо- мертворожденности гнилостно-измененных жизнеспособных плодов и новорожденных

Выводы

1. При исследовании трупов плодов и новорожденных не подвергшихся гнилостным изменениям вопрос о живо- мертворождении может быть решен при проведении гидростатических (плавательных) проб; по рентгенологической, гистоморфологической картине легких, бронхов, альвеол, изменениям межуточной ткани; концентрации липидов в плаценте новорожденного, данным спектрального анализа.
2. В случае выраженного гниения трупа гидростатические пробы хотя и будут положительны, но не достоверны и, поэтому не могут быть использованы для оценки живо- (мертворожденности) плода.
3. В таких случаях вопрос может быть решен по косвенным признакам: а) по исследованию соотношения размеров окружности головки и грудной клетки; б) по изменению положения грудобрюшной перегородки; в) по результатам спектрального анализа (наличию и соотношению неорганических веществ в тканях и органах плода.
4. Мы не нашли работ по соотношению антропометрических показателей окружности головки и окружности груди плода в судебно-медицинской литературе. Поэтому полагаем, что проведенное нами исследование может быть использовано в качестве одного из критериев установления живо- мертворожденности гнилостно-измененных трупов плодов и новорожденных.

Список литературы

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. Руководство М.: Медицина, 1976. С. 415-416.
2. Буров С.А., Резников Б.Д. Рентгенология в судебной медицине. Изд-во Саратовского университета, 1975. С. 288.
3. Маркосян А.А. Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков. М.: Медицина, 1969.
4. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов новорожденных и детей раннего возраста. М.: Медицина, 1971.
5. Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская диагностика живорожденности. М.: Медицина, 1974. С. 120.
6. Цимбал О.Л. Рентгенологическое исследование новорожденных. Медгиз, Ленинградское отделение, 1959. С.275.
7. Юрьев В.В., Симаходский А.С., Воронович Н.Н., Хомич М.М. Рост и развитие детей. Издательский дом «Питер», С-Петербург, 2007.