Анализ проявлений туберкулёза по материалам аутопсий

---

Publication in electronic media: 20.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/384
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

---

Кафедра судебной медицины (заведующий – проф. Г.М.Харин) Казанского государственного медицинского университета;
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань» ОАО «РЖД»

С начала 90-х годов в нашей стране отмечается значительное ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу, который в настоящее время признан угрожающей медико-социальной проблемой. По данным ВОЗ, в 1995 году от туберкулёза умерло больше людей, чем во все предыдущие годы и он останется одним из тяжелейших заболеваний до 2020 года [1, 12]. Всё чаще распространенные формы туберкулёза верифицируются впервые на аутопсии или незадолго до наступления смерти. В Приволжском федеральном округе смертность от туберкулеза в 2007 году составила 17,3 на 100 тысяч населения, а в структуре ненасильственной смерти по судебно-медицинским данным он занимает в среднем от 0,9 до 1,4% [7, 12].

Таблица. Нозологическая и половозрастная структура туберкулёза по патолого-анатомическим данным (1999-2008)

Форма туберкулёза	Менее 30 лет		31-40 лет		41-50 лет		51-60 лет		Более 60 лет		ВСЕГО (%)
	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен
Острый очаговый						1	1				2 (3,5%)
Инфильтративный (в т.ч. прогрессирующий)	1		2		7	1	3	2	3	1	20 (35,1%)
Фиброзно-кавернозный (в т.ч.прогрессирующий)		1	4		6	2	1				14 (24,6%)
Цирротический					1				1		2 (3,5%)
Гематогенный с преимущественным поражением лёгких	1		4	1	4				1		11 (19,3%)
Гематогенный генерализованный (общий милиарный)	1				3		1				5 (8,7%)
Гематогенный внелегочной					2			1			3 (5,3%)
ИТОГО (%)	3	1	10	1	23	4	6	3	5	1	57 (100%)
	4 (7%)		11 (19,3%)		27 (47,7%)		9 (15,8%)		6 (10,5%)

Заболеваемость туберкулёзом по данным фтизиатрической службы Региональной дирекции медицинского обеспечения на Горьковской железной дороге составила в 2008 году 18,9 на 100 тысяч. При этом также увеличивается заболеваемость среди сотрудников патолого-анатомических и судебно-медицинских отделений [2, 6]. После фазы положительной динамики по туберкулёзу, отмеченной в 50-70-е годы, и фазы стабилизации в 70-80-х годах распространение туберкулёза вышло из-под контроля. Всё это расценивается отечественными патологами как эпидемия [10], реверсия [9] или негативная фаза патоморфоза туберкулёза [2]. Если основные формы туберкулёза в традиционных условиях прошлых лет были достаточно хорошо освещены патологами [8, 11], то особенности его современного патоморфоза изучены недостаточно и во многом разноречивы [2, 5].

В этой связи нами проведён ретроспективный анализ результатов аутопсий 59 пациентов, умерших в лечебных учреждениях Горьковской железной дороги или дома за период с 1999 по 2008 годы, трупы которых были направлены на патолого-анатомическое вскрытие с заключительным клиническим диагнозом туберкулёза или подозрением на него. После патолого-анатомического исследования туберкулёз был установлен в 57 случаях летальных исходов, которые и были включены в дальнейшую разработку и сопоставлены с результатами ранее проведенных исследований [3, 4, 8].

Распределение пациентов по полу и возрасту показало преобладание мужчин в структуре умерших – 82,5%. Средний возраст мужчин составил (45,7+1,3) лет, а женщин – (49,3+5,1) лет. Пик смертности от туберкулёза приходился на возрастной период 41-50 лет со значительным преобладанием мужчин. При обследовании только у 25,6% пациентов, умерших в стационаре, при микробиологическом исследовании прижизненно выявлялись микобактерии туберкулёза, тогда как при посмертной морфологической верификации палочки Коха были обнаружены во всех случаях.

Изучение структуры нозологических форм туберкулёза выявило её изменение. На первое место вышел прогрессирующий инфильтративный туберкулёз с исходом в казеозную пневмонию у 20 умерших больных (35,1%). В 14 случаях (24,6%) отмечен фиброзно-кавернозный туберкулёз, который в периоде стабилизации (80-е годы) занимал ведущее место, однако в настоящее время в большинстве случаев прослежена его прогрессирующая форма. У 11 умерших (19,3%) отмечен гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких, генерализованный туберкулёз с лимфогенной и гематогенной диссеминацией и вовлечением в патологический процесс двух или нескольких органов (кишечник, оболочки мозга, почки и т.д.) наблюдался в 5 случаях (8,7%). Острый очаговый, гематогенный внелегочной и цирротический туберкулёз составляли 2, 3 и 2 случая соответственно и занимали в общей структуре от 3,5 до 5,3%.

К патоморфологическим особенностям течения современного туберкулёза следует отнести тотальное или субтотальное, чаще двухстороннее поражение лёгких, обнаружение множественных спаек в плевральных полостях, большие по размерам каверны, а также преобладание экссудативно-некротической тканевой реакции. Исследование гистологического материала при окраске срезов по Циль-Нильсену позволило выявить микобактерии чаще в зоне некротического распада тканей и мокроте в просвете бронхов.

Анализ непосредственных причин смерти показал, что в 26 случаях (45,6%) пациенты погибали от прогрессирования основного заболевания, ведущими компонентами при этом являлись распространенное поражение обоих лёгких сливающимися фокусами казеозной пневмонии с обширным распадом ткани и признаками туберкулёзной интоксикации. «Легочное сердце» с декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточностью привело к гибели 11 пациентов (19,3%). Специфические осложнения в виде эмпиемы плевры, миокардита, перикардита, туберкулёзного перитонита, базального лептоменингита и сепсиса зафиксированы в 11 случаях (19,3%). Острая постгеморрагическая анемия, обусловленная легочным или желудочным кровотечением, послужила причиной смерти 4 лиц (7%). Уремия вследствие амилоидоза почек привела к смерти 3 пациентов (5,3%), а спонтанный пневмоторакс развился у 2 умерших больных (3,5%).

Среди выявленных фоновых заболеваний, нередко нескольких у одного и того же пациента, а также неспецифических осложнений туберкулёза, суще-ственно влияющих на течение и прогноз основного патологического процесса и обусловливающих развитие тяжёлых осложнений, следует выделить следу- ющие: кахексия – 32 случая (56%), хронический алкоголизм – 17 случаев (30%), анемия смешанного генеза – 10 случаев (17,5%), цирроз печени и жировой гепатоз – 7 случаев (12,3%), дилятационная кардиомиопатия – 5 случаев (8,7%). В различных сочетаниях у 9 умерших (16%) выявлялись ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С. Особенностью явилось то, что частота регистрации указанных гемоконтактных инфекций прогрессивно уменьшалась с возрастом пациентов. До 30 лет вышеназванные инфекции обнаружены у 50% умерших в этом возрастном периоде, 31-40 лет – у 18%, 41-50 лет – 15%, 51-60 лет – 11%, у лиц старше 60 лет гемоконтактные инфекции отсутствовали.

Таким образом, по нашим данным, современный патоморфоз туберкулёза характеризуется рядом существенных отличий в сравнении с периодом стабилизации в 80-е годы прошлого века. Произошло «омоложение туберкулёза» со смещением пика смертности и заболеваемости с 55-65 лет в прошлом на 41- 50 лет в настоящем, с тенденцией относительного увеличения заболевших женщин. Стали доминировать инфильтративные, остро прогрессирующие, деструктивные и генерализованные формы туберкулёза с преобладанием экссудативно-некротических над продуктивными тканевыми реакциями. Регистрируется увеличение числа как специфических, так и неспецифических осложнений туберкулёза. Учитывая неблагоприятные тенденции в эпидемической ситу-ации по ВИЧ-инфекции, алкоголизму и наркомании, можно предположить дальнейший рост туберкулёза с «омоложением» контингента больных. Всё выше изложенное позволяет нам согласиться с мнением Л.М.Гринберга [2], что в современных условиях мы имеем дело с эпидемическим характером распространения туберкулёза. Это требует разработки и выполнения комплексных мероприятий по раннему выявлению, своевременному и адекватному лечению туберкулёза, а также применения соответствующих мер профилактики профессионального инфицирования среди медицинских работников.

Список литературы

1. Ариэль Б.М., Ковальский Г.Б., Блюм Н.М., Беллендир Э.Н. Туберкулёз (рабочие стандарты патолого-анатомического исследования). – С.Пб.: Изд-во «ВВМ», 2009. – 80 с.
2. Гринберг Л.М., Баранова Е.Ю., Вибе А.О., Кондрашов Д.Л., Спирин А.В. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза микобактериальных инфекций // Уральский медицинский журнал. – 2005. – Спец. выпуск. – С. 44-48.
3. Закопайло Г.Г., Пшеворский В.Я., Качан Н.В. Анализ смертности больных туберкулёзом лёгких // Проблемы туберкулёза. – 1989. – №3. – С. 11-14.
4. Казак Т.И., Гринберг Л.М., Трегубов Е.С. Причины смерти больных туберкулёзом (по материалам объединённой фтизиатрической прозектуры 1981-1983 гг.) // Проблемы туберкулёза. – 1984. – № 11. – С. 58-61.
5. Калиничев Г.А., Володин Ю.П., Добин В.Л. Анализ качества клинической диагностики по секционным данным // Проблемы туберкулёза. – 1992. – № 5-6. – С. 50-53.
6. Клевно В.А., Колкутин В.В., Кадочников Д.С., Зигаленко Д.Г. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости сотрудников государственных учреждений за период с 1990 по 2005 гг. // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – №4. – С. 27-29.
7. Мишнёв О.Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В., Щёголев А.И. Статистика летальности и расхождений диагнозов по данным аутопсий в 2000-2005 гг. (взрослая сеть) // Заместитель главного врача. – 2007. - № 4. – С. 57.
8. Нефедов В.П., Грицких Т.Г. Патоморфоз легочного туберкулёза // Казанский мед. ж. – 1984. – № 4. – С. 291-293.
9. Серов В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее // Архив патологии. – 1997. – №1. – С. 3-5.
10. Соловьева И.П. Эпидемия туберкулёза в морфологическом освещении // Архив патологии.– 1998. – №1. – С. 30-34.
11. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулёза в современ-ных условиях. – М.: Медицина, 1986. – 232 с.
12. Фтизиатрия: национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512 с.