Ретроспективный анализ судебно-медицинских исследований ВИЧ-инфицированных

Publication in electronic media: 20.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/387
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

В. А. Спиридонов¹, И. Е. Исхакова¹, С. Ш. Хабибулина²

ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ»¹; кафедра судебной медицины Казанского государственного медицинского университета²

По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД и Всемирной организации здравоохранения с 1981 по 2006 гг. от болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией и СПИД, умерли 25 миллионов человек. Таким образом, пандемия ВИЧ-инфекции является одной из наиболее губительных эпидемий в истории человечества. Только в 2006 г. ВИЧ-инфекция стала причиной смерти около 2,9 миллиона человек. К началу 2007 г. во всем мире около 40 миллионов человек (0,66% населения Земли) являлись носителями ВИЧ [9]. Первые случаи ВИЧ-инфекции в нашей стране были выявлены в начале 80-х годов прошлого столетия. С 1990 по 1995 гг. отмечался медленный рост числа ВИЧ-инфицированных, зараженных половым путем. С 1996 г. начался эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди инъекционных наркоманов [2].

На сегодняшний день до 70% всех случаев заражения ВИЧ-инфекцией в России связано с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004 г. на территории РФ процент выявленных ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, выше, чем инфицированных при употреблении наркотиками [2, 3, 4].

По данным РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ с 1989 г. в Республике Татарстан выявлено 11302 случая ВИЧ-инфекции, из них 10746 случаев зарегистрировано впервые, родилось 1006 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Умерло 1780 ВИЧ-инфицированных, в том числе от СПИДа – 197. На учете в РТ состоит 7946 человек. Распространенность на 100 тыс. населения по РФ – 307,1, по РТ – 206,3.

Задачей данного исследования явилось изучение структуры смертности среди ВИЧ-инфицированных, подвергнутых судебно-медицинскому исследо-ванию в отделе экспертизы трупов (г. Казань), их половозрастной состав (табл. 1), а также изучение возможного риска заражения ВИЧ-инфекцией со-трудников судебно-медицинской службы. В результате изучения запросов по факту смерти инфицированных РЦПБ СПИД, а также заключений экспертов и актов исследований трупов за период 2002-2008 гг. было отобрано 183 случая исследований лиц (из них мужчин – 151, женщин – 32) с установленным ВИЧ-диагнозом, по которым изучался гендерный, возрастной состав данной группы, а также обстоятельства дел, причины смерти, сопутствующие заболевания, содержание наркотических веществ и алкоголя в биологических объектах.

Таблица 1. Половозрастная характеристика ВИЧ-инфицированных, исследованных в отделе экспертизы трупов (г. Казань) за 2002-2008 гг. (абс. чис.)

При проведении исследования наибольший социальный интерес вызывает возрастная группа 20-29 лет, так как ее составляет молодежь, являющаяся наиболее уязвимой в отношении ВИЧ-инфекции (экономические, культурные, социальные и поведенческие факторы) [2, 5]. Кроме того, около 60% впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в республике наблюдалось в указанной возрастной группе [4]. При анализе судебно-медицинских исследований ВИЧ-позитивных лиц, аналогично вышеуказанным данным, преобладали лица 20- 29-летнего возраста (46,5%), причем наиболее высокие темпы роста смертности, как среди мужчин, так и среди женщин отмечаются в 2007 г. Благодаря реализации Приоритетного национального проекта (указ Президента Республики Татарстан М.Ш. Шаймиева от 23 января 2006 г. «О мерах по реализации в Республике Татарстан приоритетных национальных проектов»; приказ МЗ РТ от 22 мая 2006 г. №409 «О совершенствовании организации диагностической, лечебной и лекарственной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан») в виде осуществления мониторинга за эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции, охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов, обеспечения диагностическими тест-системами и антиретровирус-ными препаратами удается увеличить продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей и замедлить прогрессию ВИЧ-инфекции. Результаты проекта говорят о том, что благодаря указанным мерам смертность ВИЧ-инфицированных больных имеет тенденцию к устойчивому снижению и при-ближению к средним популяционным показателям [7, 8]. Не исключено, что доказательством этому являются показатели 2008 г., в котором, по нашим данным, наблюдается общий спад смертности ВИЧ-позитивных лиц, а также снижение смертности в группе 20-29 лет в сравнении с предыдущими годами – всего 16%.

При изучении гендерного состава умерших ВИЧ-инфицированных лиц, стало известно, что 82,5% из исследованных составили мужчины, но при изу-чении различий в ведущих причинах смерти ВИЧ-инфицированных лиц выяснилось: отравление наркотическими веществами среди мужчин составило 55%, среди женщин – 50%; механическая асфиксия – 6,6 и 6,3% соответственно; травма – 7,3 и 6,3% соответственно. Кроме того, заболевания сердечнососудистой системы стали причинами смерти в 15,2% случаев у мужчин и в 6,3% случаев у женщин, заболевания дыхательной системы – 5,9 и 6,3% соответственно. В остальных случаях причинами смерти явились цереброваскулярная болезнь, заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, отравление угарным газом. Среди мужчин у 4,6% исследованных причина смерти была не установлена ввиду гнилостных изменений трупа.

По роду смерти было определено, что 47 случаев (25,6%) относятся к ненасильственной, а 123 случая (67,2%) к насильственной смерти. Изучая структуру насильственной смерти, выяснилось, что из них:

• 5 относятся к убийству: удавление петлей (1), нападения с применением колюще-режущих орудий (4), одно из которых сопряжено с открытой травмой головы;
• 12 относятся к самоубийству, причем интересно отметить, что чаще всего суициденты заканчивают жизнь через повешение либо при падении с высоты. Не исключается возможность того, что поводом суицидов явилась ВИЧ-инфекция;
• 106 относятся к несчастному случаю: отравление наркотическими ве-ществами, угарным газом и автотравма.

В 13 случаях (7,2%) род смерти установить не представлялось возможным по причине гнилостных изменений трупа и при доставке трупа из лечебно-профилактических учреждений без обстоятельств дела.

При подозрении на отравление экспертами изымались биологические объекты в виде части крови, участков печени и желчного пузыря с содержимым, одна почка и вся моча (в случае ее малого количества или отсутствия, дополнительно изымалась стенка мочевого пузыря), желудок с содержимым, по 0,5 м тонкой и толстой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов. При анализе данных судебно-химических исследований выяснилось, что из 98 случаев обнаружения наркотических веществ, чаще всего в биологических объектах определялся морфин (68,4%), чуть реже встречалась смесь наркотических веществ (28,5%), одним из постоянных компонентов которых также являлся морфин. Среди оставшихся по 0,3% приходится на отравление героином, фенобарбиталом и неизвестными веществами, производными которых являются ацетон и изопропиловый спирт.

Кроме наличия наркотических веществ, были изучены данные содержания этилового спирта в крови (табл. 2) и моче умерших. Необходимо отметить, что из 98 случаев отравления наркотическими веществами у 70 лиц в крови был обнаружен этиловый спирт в различных концентрациях.

Таблица 2. Содержание алкоголя в крови ВИЧ-инфицированных, абс. чис.

Наиболее актуальными данными для судебно-медицинского эксперта является известный ВИЧ-статус на момент вскрытия, так как это предопределяет максимальную осторожность и аккуратность при производстве экспертизы, и, в известной мере, снижает риск возможного заражения. Из 183 проведенных исследований трупа на момент вскрытия о положительном ВИЧ-статусе было известно лишь в 20-ти случаях (11%), по результатам лабораторных данных – в 25-ти случаях (14%). Об оставшихся 138 случаях (75%) ретроспективно стало известно из данных РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

Подчеркивая важность известного ВИЧ-статуса, хотелось бы отдельно отметить необходимость ответственного отношения судебно-медицинского эксперта или иного врача, привлеченного к участию в осмотре трупа, к сбору максимально полного анамнеза в отношении перенесенных заболеваний умершего, тщательному исследованию места происшествия, помощи следователю в изъятии и правильной упаковке вещественных доказательств, исключающей возможность ранения (например, иглой шприца, острыми краями стеклянной ампулы). В перспективе желательно, чтобы при исследовании любого трупа персоналом использовались «кольчужные» перчатки и заведомо расценивать любой труп как потенциально ВИЧ-инфицированный, вне зависимости от пола, возраста, наличия или отсутствия телесных повреждений.

Проведенный анализ показал необходимость постоянной СПИД-настороженности экспертов, лаборантов, санитаров при исследовании трупного материала, так как количество судебно-медицинских исследований трупов ВИЧ-инфицированных, умерших от различных причин, со временем будет лишь увеличиваться.

Список литературы

1. Лебедев Р.В., Ларин Ф.И., Осинина А.А., Палагута А.Е. Анализ смертности ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае за 1996-2006 гг. //Инфекционные болезни. – 2007. – Том 5. – №4. – С. 63-65.
2. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. – М.: Медицина, 1996 – 208 с.: ил.
3. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция. – Санкт-Петербург, 2004. – 696 с.
4. Таишева Л.А. Оценка поведенческого риска ВИЧ-инфицирования среди молодежи // Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т. 90. – №3. – С. 445-448.
5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.
6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник // М.: Медицина, 2003. – 544 с.: ил.
7. Krishnan Bhaskaran et al. Changes in the Risk of Death After HIV Sero-conversion Compared With Mortality in the General Population. JAMA, July 2, 2008; 300: 51 – 59.
8. Fabrice Bonnet et al. Changes in Cancer Mortality among HIV-Infected Patients: The Mortalite´ 2005 Survey. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:633–9.
9. UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update: December 2006.