К вопросу о необходимости комплексной судебно-медицинской оценки диагноза «смерть мозга» в случаях исследований трупов-доноров

Publication in electronic media: 20.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/388
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

Диагноз «смерть мозга» выставляется врачами лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в случаях полного и необратимого прекращения всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нем), регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. «Смерть мозга» эквивалентна смерти человека [7].

В целях трансплантации, в соответствии с презумпцией согласия [3], могут быть изъяты органы и (или) ткани у трупов, в т.ч. после констатации «смерти мозга», консилиумом врачей ЛПУ, допущенного к забору и трансплантации [5]. При диагностике смерти мозга должны быть соблюдены все условия, в т.ч. исключающие влияние: интоксикации, включая лекарственные, первичной гипотермии, гиповолемического шока, метаболической эндокринной комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов [3]. При этом на ЛПУ, в соответствии с законодательством РФ, возлагается ответственность за причинение вреда здоровью донора или реципиента, связанного с нарушением условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных Законом «О трансплантации».

Трансплантация с позиции судебно-медицинской экспертизы, предостав-ляющей информацию судебно-следственным органам, – это комплекс уголовно-правовых мероприятий, включающих также и оценку качества диагностики смерти мозга, оказания медицинской помощи.

Целью данной статьи является изучение клинико-морфологических проявлений «смерти мозга» с позиции танатологии и последующей оценки качества оказания медицинской помощи.

Объектами наблюдения явились трупы лиц (из числа трупов-доноров) с установленным диагнозом «смерть мозга». Исследование включало анализ смертельных черепно-мозговых травм, зарегистрированных в 2008 г. в Казани, изучение медицинской документации, сопоставление сведений, изложенных в медицинских документах с результатами исследований трупов-доноров.

Смерть мозга может наступить в результате его первичного (вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения при закрытой черепно-мозговой травме, спонтанных и иных внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии и т.д.), открытой черепно-мозговой травме, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и т.д. и вторичного повреждения (гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения вследствие длительно продолжающегося шока и т.д.) [3].

По данным РБСМЭ МЗ РТ (г. Казань), количество лиц, скончавшихся от черепно-мозговых травм, в 2008 г. составило 389 случаев, из них 147 человек (39,3% – рассматриваются как потенциальные трупы-доноры) скончались в ЛПУ.

Наибольшее количество смертельных черепно-мозговых травм зарегистрировано в БСМП-1 – 81 случай (55,1% от общего количества скончавшихся от ЧМТ в ЛПУ в 2008 г.) и НИЦТ «ВТО» 48 случаев (32,7%); в Республиканской клинической больнице (РКБ), где разрешено изъятие и трансплантация почек, зарегистрировано всего 4 случая, из которых трое стали посмертными донорами.

Обстоятельства получения травмы в 2-х случаях были не установлены, в одном случае имело место падение из положения стоя на плоскости. При осмотре трупов-доноров были установлены единичные повреждения в области головы. Повреждения в области туловища, половых органов не выявлены.

Врачами РКБ (заведующими реанимационным и неврологическим отделениями) была зарегистрирована смерть головного мозга через 24-72 часа после поступления в стационар [7] на основании клинических признаков: полного и устойчивого отсутствия сознания (кома), атонии всех мышц, отсутствия реакции на сильные болевые раздражения и любых других рефлексов, замыка- ющихся выше шейного отдела спинного мозга, отсутствия реакции зрачков на прямой яркий свет, отсутствия корнеальных, окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов, а также отсутствия фарингеальных и трахеальных рефлексов, самостоятельного дыхания, что позволило установить смерть человека [3].

Разрешение на изъятие почек дано ответственным врачом РКБ и врачами судебно-медицинскими экспертами РБСМЭ МЗ РТ [3]. После изъятия почек трупы с сопроводительными документами доставлены в бюро, где проведено судебно-медицинское исследование.

Анализ соответствия количества наружных и внутренних повреждений в области головы свидетельствует об их количественном совпадении (одна точка приложения силы – в 1 случае, 2 и более – в 2-х случаях). При макроскопическом исследовании головного мозга обнаруживаются массивные субарахноидальные и деструктивные внутримозговые кровоизлияния в стволе головного мозга, мозжечке, подкорковой области и коре полушарий. По гистологическим данным во всех случаях имели место: субарахноидальные и внутримозговые деструктивные кровоизлияния в мозжечке, стволе головного мозга, коре полушарий, подкорковой области; смешанный отек мозговой ткани, тяжелая дистрофия нейронов с признаками выраженных реактивных изменений, наличием ангионекрозов, вторичных кровоизлияний. Таким образом, макро- и микроскопические проявления смерти головного мозга, выявленные при исследовании трупов-доноров, соответствовали научно-практическим данным, изложенным в литературе [12, 13].

Гистологическое исследование мозжечка и шейного сегмента спинного мозга (органы мишени при «смерти мозга»), судебно-химическое исследование органов и биологических жидкостей на лекарственные, токсические и другие вещества (качественная и количественная характеристика), судебно-биохимические исследования не проводились, объекты на лабораторное исследование не изымались.

В связи с изложенным, учитывая сложность экспертных исследований, связанных с необходимостью анализа клинических данных, сопоставления их с данными аутопсий, а также оценкой качества оказания медицинской помощи, считаем необходимым:

• производить исследование трупа и забор аутопсийного материала на гистологическое исследование, позволяющие верифицировать клинический и морфологический диагнозы «смерти мозга»;
• исключить судебно-химическим исследованием токсическое действие лекарственных, отравляющих и других веществ на наступление смерти;
• для исключения гипотермии, признаков отравления использовать возможности судебно-биохимических исследований;
• экспертные исследования трупов-доноров производить с привлечением независимых клинических врачей (нейрохирурга, реаниматолога, невролога).

Знания проявлений смерти мозга и использование предложенного алго-ритма исследования трупа-донора будет способствовать ясному представлению о причинах и динамике патологического процесса, основанном на его клинико-морфологических проявлениях, а также будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи в РТ.

Список литературы

1. Конституция РФ. – 1993.
2. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» №5487-1 от 22.07.93 г. (с изм. от 02.02.2006 г. №23-ФЗ «О внесении изменений в ст. 52 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
3. Закон РФ №4180-1 от 22.12.92 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изм. от 20.06.2006 г.).
4. ФЗ РФ «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 г. №8-ФЗ (с поправками).
5. Приказы Министерства здравоохранения и Социального развития РФ: №357 и Российской академии наук №40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».
6. Приказ МЗ РТ от 19.02.2009 г. №172 «О совершенствовании организации трансплантации почки пациентам с заболеванием почек в терминальной стадии…».
7. Приказ МЗ РФ от 20.12.2001 г. №460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга».
8. Приказ МЗ и СР РФ: №357 и РАМН №40 от 25.05.2007 г., с доп. от 11.09.2007 №596 и №76 «Об утверждении перечня органов или тканей человека – объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и тканей человека…».
9. Приказ МЗ РТ от 19.02.2009 г. №172 «О совершенствовании организации трансплантации почки пациентам с заболеванием почек в терминальной стадии…»
10. Галеев Ш.Р. Организационные аспекты службы трансплантации органов в Республике Татарстан. – 2009.
11. Готье С.В. Достижения трансплантологии в Российской Федерации. – 2009.
12. Уолкер А.Э. Смерть мозга. – М.: Медицина, 1988.
13. Ашимов Ж.И. Танатологический анализ потенциального донора со смертью мозга. - Бишкек, 2009.