Динамический анализ смертельных отравлений этанолом (по данным РБСМЭ МЗ РТ)

Publication in electronic media: 20.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/383
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

Злоупотребление алкоголем всегда являлось национальной проблемой России. Около трети смертей в РФ связаны с алкоголем. Таким образом, от отравления алкоголем каждый год преждевременно умирает 500-700 тыс. российских граждан, что составляет 30-35% от всех видов насильственной смерти. Для сравнения отметим, что в США этот показатель равен 4,4%. Специалисты в области здравоохранения считают, что именно алкоголь повинен в сокращении средней продолжительности жизни в России. По данным Российского Центра Госсанэпиднадзора уровень смертности в результате алкогольных отравлений в период с 1990 по 2005 гг. вырос в 3,1 раза (с 10,9 до 33,5 на 100 тыс. чел.) [2, интернет-сайты].

В Республике Татарстан с 2003 по 2008 гг. (табл. 1) наблюдается снижение числа умерших от всех видов отравлений и от острых отравлений этиловым алкоголем, в частности на фоне уменьшения общего количества вскрытий.

Таблица 1. Показатели смертельных отравлений по РТ за 2003-2008 г.г.

Таким образом, из проведенных 76106 экспертиз (исследований) по РТ за 2003-2008 гг., в 2201 случае был выставлен диагноз «Отравление этиловым алкоголем», что составило 2,9% от общего числа проведенных экспертиз.

Процентное отношение количества острых отравлений этиловым алкоголем к общему количеству судебно-медицинских исследований трупов также снижается (с 3,6% в 2003 г. до 1,7% в 2008 г.).

Однако в общей структуре отравлений количество смертельных отравлений алкоголем остается на высоком уровне – 22,3% в 2008 г.

Диагностика смертельных отравлений этанолом до настоящего времени не является однозначной и представляет определенные затруднения в связи с недостаточно полной разработкой ряда аспектов патогенеза и танатогенеза.

Нами был проведен выборочный анализ 161 акта судебно-медицинского исследования трупов (заключений экспертов) за 2006 - 2007 гг. (табл. 2), в которых в качестве причины смерти было указано «Острое отравление этиловым спиртом».

От данного количества трупов женщины составили 26,1%, однако соотношения мужчин и женщин в районах РТ и в г. Казани несколько отличаются. В районах республики женщины, умершие от отравления алкоголем, составили 33,4%, тогда как в городе – 5,3%.

Таблица 2. Показатели смертельных отравлений этиловым алкоголем за 2006-2007 гг.

Также можно выявить некоторую «сезонность» в распределении количе-ства отравлений алкоголем в зависимости от времени года. Так, наибольшее количество случаев приходится на январь (18) и февраль (14 случаев), тогда как в ноябре не было зафиксировано ни одного случая отравления этиловым алкоголем (из числа анализируемых экспертиз).

Основной целью проводимого анализа было выявление наиболее харак-терных ошибок в постановке и обосновании диагноза смертельного отравления этиловым алкоголем.

Нами было отмечено, что эксперты редко обращают внимание на наружные признаки отравления алкоголем (специфический запах алкоголя при вскрытии полостей и органов трупа, отечность век, одутловатость и синюшность кожи лица, шеи, верхней части груди (признак Курдюмова), выпячивание глазных яблок (экзофтальм), резко выраженные экхимозы на конъюнктивах, в коже лица и верхней части груди вследствие резкого переполнения кровью системы верхней полой вены).

Судебно-медицинская экспертиза отравлений нередко основывается пре-имущественно на данных судебно-химического исследования. Между тем, наличие в тканях трупа токсичного вещества даже в самой высокой концентрации не доказывает, что смерть наступила именно от отравления, поскольку встречаются случаи повышенной устойчивости к действию этого вещества на организм. Условно смертельной концентрацией, которая может привести к смертельному отравлению нетолерантных к алкоголю людей, считается концентрация свыше 50/00. При концентрации свыше 70/00 наступает смертельное отравление толерантных к алкоголю людей [1].

В большинстве проанализированных актов судебно-медицинского исследования трупа уровень алкоголемии был сублетальным и условно летальным, за исключением единичных случаев. Однако в отдельных случаях содержание алкоголя было относительно низким, и в этих случаях не учитывались возраст и имеющиеся фоновые заболевания.

Главная задача исследования трупа при отравлении – доказать наличие причинно-следственной связи между отравлением и смертью, т.е. установить танатогенез и его соответствие или несоответствие обнаруженной концентра-ции, а также исключить другие причины смерти.

В единичных случаях, на наш взгляд, не учитывалась и не анализировалась роль других конкурирующих причин смерти, как, например аспирация рвотных масс в дыхательные пути.

Ошибки в постановке диагноза «Острое отравление этиловым алкоголем» часто связаны с недооценкой роли патологических процессов, в частности, в сердечно-сосудистой системе. Обнаружение в артериях сердца атеросклеротических бляшек на любой стадии их развития, даже не вызывающих значительного стеноза просвета сосудов, должно фиксироваться в документации, поскольку такой стеноз также ведет к манифестации ИБС и к скоропостижной смерти, если сочетается со спазмом коронарных артерий или чрезмерной физической нагрузкой. При дифференциальной диагностике – отравление алкоголем или скоропостижная смерть – многие эксперты не учитывают, что сердечно-сосудистая патология не усиливает токсического влияния алкоголя на организм, напротив, наличие алкоголя в организме усугубляет имеющуюся патологию сердечно-сосудистой системы. Результаты количественного определения алкоголя могут быть объективно оценены лишь при условии параллельного опреде-ления его в крови и моче, и только таким путем можно судить, в какой фазе алкогольной интоксикации (резорбции или элиминации) наступила смерть потерпевшего [1, интернет-сайт].

Иногда при внутреннем исследовании в мочевом пузыре обнаруживались следы мочи либо он был пуст, хотя при остром алкогольном отравлении мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой. При отсутствии мочи результаты количественного определения алкоголя в крови не позволяют решать вопрос о стадии его действия и могут иметь только относительное значение.

Встречались случаи очень высоких концентраций этилового спирта в крови, которые мы связываем с погрешностями забора крови на судебно-химическое исследование.

Судебно-медицинская диагностика острых отравлений этиловым алкого-лем требует комплексного обоснования причин смерти, исходя из современных представлений о патогенезе и танатогенезе алкогольной интоксикации. Выраженные морфологические изменения внутренних органов алкогольного генеза являются маркерами снижения толерантности к этанолу. Вопрос об интерпретации случаев с выраженной алкогольной кардиомиопатией (АКМП) возникает при наличии концентрации в крови ниже 50/00 и когда роль АКМП, как причины низкой резистентности, становится ведущей в танатогенезе. Так, смерть от АКМП возможна при полном отсутствии или весьма низких концентрациях этанола в крови и моче [1, 3].

Макро- и микроскопические изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым алкоголем неспецифичны, они могут встречаться и при смерти от других причин. Однако для диагностики этого вида смерти ряд признаков, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупа, можно рассматривать в качестве косвенных и использовать в комплексе с данными судебно-химического анализа.

Для наиболее полного и доказательного обоснования диагноза «Острое отравление этиловым алкоголем» важно, чтобы неспецифичные, но характерные для острой интоксикации признаки были выявлены и описаны максимально полно. Хотя нередко для обоснования диагноза смертельного отравления этиловым спиртом многие эксперты ограничиваются минимальным набором макро- и микроскопических признаков.

Так, в 29 случаях, представленных районными СМО, диагноз был выставлен на основании макроскопического и судебно-химического исследований без учета данных, выявленных при гистологическом исследовании. В 14 экспертизах данные судебно-гистологического исследования отсутствовали.

Значительно снижает доказательное значение проведенных экспертиз не-удовлетворительное качество документации.

При анализе представленных актов судебно-медицинского исследования трупов в части случаев исследования были выполнены не в полном объеме, что, возможно, приводило к гипердиагностике отравления этиловым алкоголем. В части заключений экспертов описание органов и систем неполное, схематичное, с использованием трафаретов.

Источниками возможно неправильных либо малодоказательных выводов явились: недостаточно полное исследование трупа, неправильная оценка результатов судебно-медицинского вскрытия трупа, микроскопического исследования его внутренних органов и тканей, судебно-химического анализа трупного материала.

Таким образом, диагностика смертельных отравлений этиловым алкоголем требует тщательного и кропотливого исследования трупа у секционного стола, а также всестороннего и детального анализа лабораторных исследований с учетом имеющейся патологии и, при возможности, катамнеза, возраста умерших и предварительных сведений об обстоятельствах наступления смерти.

В повседневной работе судебно-медицинский эксперт должен обосновать роль алкогольной интоксикации в танатогенезе, то есть доказать, что смерть наступила от токсического действия алкоголя.

Список литературы

1. Атлас по судебной медицине / под ред. Ю.И. Пиголкина, И.Н.Богомоловой. – М., 2006. – 312 с.
2. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / под ред. Р.В.Бережного, Я.С.Смусина, В.В.Томилина, П.П. Ширинского. - М.: Медицина, 1980. – 424 с.
3. Судебно-медицинская диагностика отравлений спиртами / под ред. Ю.И. Пиголкина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 576 с.

Интернет-сайты

1. Медицина и право. – http://www.med-pravo.ru.
2. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза. - http://www.sudmed.ru.