Галактоземия как причина смерти грудного ребенка

Publication in electronic media: 16.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/380
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

Гала́ктоземи́я – это наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена веществ на пути преобразования галактозы в глюкозу (мутация структурного гена, ответственного за синтез фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы). В судебно-медицинском отношении информационная значимость этой патологии мало изучена.

Наследуется галактоземия рецессивно, частота носителей гена галактоземии 1:268, больных галактоземией 1:70000 населения. При галактоземии количество фермента, расщепляющего галактозу в печени и красных кровяных тельцах (эритроцитах), снижено (усваивается только 2-3% галактозы). Сам по себе недостаток фермента к болезни не приводит, но при попадании в организм молока нерасщепленные продукты галактозы (галактозо-1-фосфат) накапливаются в крови, почках, головном мозге, надпочечниках, сердце, хрусталике глаза и оказывают повреждающее действие на отдельные органы и на организм в целом. Содержание глюкозо-1-фосфата в эритроцитах повышается в 10-20 раз, из-за чего транспорт кислорода уменьшается в 20-30 раз, нарушается дыхание тканей. В крови снижается уровень сахара.

Галактоза, поступающая с пищей в составе молочного сахара – лактозы, подвергается превращению, но реакция превращения не завершается в связи с наследственным дефектом ключевого фермента. Галактоза и ее производные накапливаются в крови и тканях, оказывая токсическое действие на центральную нервную систему, печень и хрусталик глаза, что определяет клинические проявления болезни. Заболевание проявляется в первые дни и недели жизни выраженной желтухой, увеличением печени, неврологической симптоматикой (судороги, нистагм, гипотония мышц), рвотой; в дальнейшем обнаруживается отставание в физическом и нервно-психическом развитии, возникает катаракта. Тяжелые формы галактоземии могут быть связаны с тем, что организм ребенка подвергался повреждающему действию продуктов обмена галактозы уже внутриутробно, когда беременная употребляла в пищу молочные продукты. Тяжесть заболевания может значительно варьировать; иногда единственным проявлением галактоземии бывают лишь катаракта или непереносимость молока. При легких формах болезнь совместима с жизнью, состояние улучшается при диетотерапии. Один из вариантов болезни – форма Дюарте –протекает бессимптомно, хотя отмечена склонность таких лиц к хроническим заболеваниям печени. Прогноз заболевания при остром течении неблагоприятный: смерть может наступить вскоре после рождения от истощения (кахексии) и цирроза печени. Если ребенок остается жив, у него развиваются слепота из-за катаракты и слабоумие, смерть наступает через несколько месяцев от цирроза печени. При патолого-анатомическом исследовании выявляются изменения в печени, почках, хрусталике глаз и головном мозге. В гепатоцитах происходит накопление галактозы, галактозо-1-фосфата и галактилола, они подавляют гликолиз и окислительное фосфорилирование, что ведет к развитию жировой дистрофии с характерным расположением жировых капель в периферических отделах гепатоцитов, появляются холестазы, сначала внутридольковые, затем распространяющиеся на портальные поля, псевдогландулярная трансформация паренхимы; на фоне стеатоза возможны некрозы гепатоцитов. При прогрессировании процесса появляются перилобулярный и интралобулярный фиброз, пролиферация желчных протоков и формирование цирроза с развитием печеночной недостаточности. В почках чрезмерно расширены канальцы, резко выражены дистрофические изменения их эпителия.

Описание практического наблюдения: у новорожденного в возрасте 1 месяца 12 дней, родившегося с наследственным нарушением обмена веществ – галактозы, развился метаболический цирроз. Нарастающая печеночная недостаточность стала непосредственной причиной смерти. Ребенок в течение одного месяца находился в детской больнице, с признаками печеночной недостаточности. За это время были проведены лабораторные исследования, УЗИ органов брюшной полости, интенсивная терапия. Ребенок получал грудное молоко. На вскрытие был направлен с клиническим диагнозом: Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Фетальный гепатит. Печеночная недостаточность. Церебральная и спинальная ишемия 2 ст. Внутрижелудочковые кровоизлияния 2 ст. Гипохромная анемия тяжелой степени. Наследственная коагулопатия. Пневмония на фоне пневмопатии средней степени тяжести. Гипо-ксические поражения почек, надпочечников. Отечный синдром. Недоношенность 36 недель. Задержка внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу. При наружном исследовании трупа обнаружено: ребенок мужского пола с пониженным весом 2300 г (вес при рождении 1747 г), резко пониженного питания, кожные покровы с желтушным оттенком. В брюшной полости 100,0 мл свободной жидкости. Головной мозг отечный, мягкая мозговая оболочка с желтушным оттенком, в просвете 3-го желудочка сгусток крови. Отмечается увеличение массы внутренних органов на 30-40% от нормы, их желтушный оттенок. Легкие полностью заполняют плевральные полости, пестрые, нижние доли темно-красные, с очагами желтого цвета. При судебно-гистологическом исследовании органов было обнаружено: в головном мозге – очаги пролиферации эпителия эпендимы желудочков, субэпендимальное повышение плотности клеточного состава; в легких – полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, спазм бронхов с десквамацией эпителия, фокусы интраальвеолярных кровоизлияний; в вилочковой железе – выраженный фиброз стромы с большим количеством сосудов, резкая атрофия долек с множеством телец Гассаля различных форм и величин, определялось множество кистозных полостей с эозинофильной крошковидной массой и отдельными лейкоцитами в просвете, малое количество лимфоцитов в дольках, выраженная гипоплазия долек; в надпочечниках – полнокровие капилляров, очаги кровоизлияний, стрессорная трансформация (делипидизация) клеток коркового слоя; в миокарде – умеренное кровенаполнение всех сосудов, выраженный межуточный отек, десквамация эндотелиоцитов в просвет отдельных сосудов;

в печени - выраженный интралобулярный и перилобулярный фиброз, периваскулярный фиброз, выраженная пролиферация желчных протоков по всем полям с холестазом, псевдогландулярная трансформация паренхимы, очаговые некрозы гепатоцитов, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных трактов долек, в просвете отдельных сосудов несколько повышенное количество элементов белой крови (рис.).

Рис. 1. Печень.

Причиной смерти явилось заболевание: галактоземия (наследственное нарушение обмена галактозы) код по МКБ - Е 74.2, осложненная метаболическим циррозом печени, что повлекло печеночную недостаточность, проявившуюся в виде паренхиматозной желтухи, асцита, спленомегалии. Сопутствующими заболеваниями были последствия перинатального поражения ЦНС, акцидентальная трансформация тимуса 4 ст., недоношенность с низкой массой тела при рождении (1747 г).

Список литературы

1. Большая медицинская энциклопедия. – М., 1976. – Т. 4. – С. 550.
2. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. Руководство для врачей в 2-х томах. Под редакцией Т.Е. Ивановской и Л.В. Леоновой. - М.: Медицина, 1989. – Том 1. – С. 366.