Диагностическое значение определения миоглобина при скоропостижной смерти от алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца

Publication in electronic media: 14.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/293
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

О. Г. Асташкина, Н. В. Власова

кафедра судебной медицины ГОУ ВПО МГМС, г. Москва

Миоглобин (Mb) является гемсодержащим пигментным белком, содержащимся в красных мышцах, и участвует в запасании кислорода. Молекулярная масса миоглобина составляет 17 кДа. Физико-химические свойства миоглобина близки к свойствам гемоглобина (НЬ), что обусловлено схожей структурой. Отличие миоглобина от гемоглобина состоит в следующем: Mb имеет один гем и одну полипептидную цепь, а НЬ - 4 гема и 4 полипептидные цепи (2, 5).

Гем является простетической группой миоглобина и представляет собой циклический тетрапиррол, присутствием которого объясняется и красный цвет белка, и способность связывать кислород. Тетрапирролы состоят из четырех молекул пиррола, связанных ос -метиленовыми мостиками с образованием плоской кольцевой структуры. В зависимости от природы р-заместителей в пир-рольных кольцах образуется гем или другое родственное соединение. Замещающими группами в геме являются метильная (М), винильная (V), прогшонатная (Р) группы, расположенные в таком порядке: М, V, М, V, М, Р, Р, М. В центре плоского кольца находится один атом железа в ферросостоянии (Fe²⁺). Окисление Fe²⁺ в феррисостояние (Fe³⁺) приводит к потере миоглобином и гемоглобином своей биологической активности (2).

Как было указано выше, миоглобин содержится в красных мышцах. Депо Mb в миокарде является кислородным резервом для сердца. Содержание Mb зависит от активности мышц. Среднее содержание миоглобина составляет 0,3% массы тела (5).

Mb, как и НЬ, способен образовывать соединения с кислородом (оксимиоглобин), оксидом углерода (карбоксимиоглобин), может окисляться в метмиоглобин и восстанавливаться.

У мужчин концентрация миоглобина в крови несколько выше, чем у женщин, что соответствует большей мышечной массе. Не отмечено зависимости между величиной миоглобинемии и конституциональными особенностями. Его уровень в крови не меняется во время менструального цикла, при курении и приеме оральных контрацептивов, в течение беременности. После значительной физической нагрузки уровень миоглобина в сыворотке крови возрастает до 150 нг/мл, особенно у спортсменов до 850 нг/мл, но через 24 часа значение миоглобина возвращается к норме (4).

В судебно-медицинской практике определяют концентрацию миоглобина в сыворотке и моче при подозрении на инфаркт миокарда, для подтверждения диагноза электротравмы, при синдроме позиционного сдавления, токсических поражениях (1,3,4,5).

Нормальное содержание миоглобина в сыворотке крови и моче составляет до 80 нг/мл, 160 нг/мл считается верхней границей нормы (4). По данным Кинле А.Ф. (2002 г) миоглобин в моче в норме должен отсутствовать, в крови трупов норма составляет 0,006-0,01 г/л (1).

Миоглобинурия встречается при повреждении мышечных клеток (степень выраженности зависит от мышечных некрозов), при тяжелых нарушениях функции почек. Исследователями был введен термин «миоренальный синдром», объединяющий изменения в мышцах и почках (мышечные некрозы, Mb в моче, некронефроз почечных канальцев) (5).

Миоглобинурии составляют обширную группу заболеваний с различной этиологией, патогенезом, клинической картиной. Первичные — идиопатическая (возникает в любом возрасте, может быть спровоцирована токсическими препаратами, вакцинацией, инфекцией и т.д.); генетически обусловленная (в детском возрасте, преимущественно у лиц мужского пола). Вторичные миоглобинурии - травматические (краш-синдром, электротравма); вследствие ишемии мышечной ткани; токсигенные (отравления спиртом, барбитуратами, ядом змей, ос и т.д.); маршевые; комбинированные формы (5).

По литературным данным при первичных миоглобинуриях миоглобин поступает в мочу через 2-24 часа и определяется в течение 2-3 суток. При травматической миоглобинурии миоглобин одновременно поступает в кровь и мочу в больших количествах, развивается острая почечная недостаточность. При ишемии мышечной ткани в моче определяется небольшое количество миоглобина, изменений в почках не наблюдается. В диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) большое значение имеет миоглобинемия, хотя повышение миоглобина в крови может свидетельствовать также о поражении скелетной мускулатуры. Содержание миоглобина в крови при ОИМ превышает дискриминационный уровень (80-200 нг/мл) через 4-6 ч после ангинозного приступа. Как правило, уровень миоглобина в крови повышен в течение 10-13 ч после приступа ОИМ, через 24-38 ч он возвращается к норме (4).

В судебно-медицинской практике определенные трудности вызывает решение вопросов танатогенеза при незначительном атеросклеротическом поражении венечных артерий и алкогольной кардиомиопатии (АКМП).

В связи с вышеизложенным была поставлена задача изучить содержание миоглобина в крови из различных регионарных сосудов (бедренная вена, синусы твердой мозговой оболочки, полость левого желудочка, полость правого желудочка, подвздошная вена), мочи, жидкости из полости перикарда. Определение миоглобина проводили с применением эритроцитарного диагностикума, который представляет собой лиофилизированную 1% взвесь формалинизированных эритроцитов, сенсибилизированных иммуноглобулинами против миоглобина, в реакции пассивной гемагглютинации.

Для забора крови у трупа по мнению танатологов более удобно использовать подвздошную вену, чем бедренную. Однако, сравнительное исследование крови из бедренной и подвздошной вен показало существенные различия в концентрации миоглобина. Основываясь на этих данных можно сделать вывод о нецелесообразности использования подвздошной вены для изъятия крови для биохимических исследований.

Нами были исследованы объекты от 37 трупов. Из них 14 случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), 18 случаев смерти от АКМП, 5 случаев насильственной смерти, наступившей в результате падения с большой высоты, удавления петлей, множественных колото-резаных ранений шеи, груди и живота (группа-контроль). В крови из бедренной вены трупов лиц, умерших от ИБС, содержание миоглобина колебалось от 800 до 102400 нг/мл. Концентрация миоглобина в крови из бедренной вены от трупов умерших вследствие АКМП наблюдалась от 400 до 256000 нг/мл при условно «нормальных» значениях от 6000 до 10000 нг/мл. В преобладающем большинстве случаев концентрация миоглобина в крови из полостей сердца была значительно выше, чем в крови из бедренной вены. Значение концентрации миоглобина в крови из правого желудочка сердца в одном случае достигло 820000 нг/мл, в крови из левого желудочка 3000000 нг/мл. В среднем значения миоглобина в левом желудочке были выше, чем в крови из правого желудочка и составили 82000 нг/мл против 50000 нг/мл.

В первом группе (ИБС) в 6 случаях, во второй группе (КМП) в 4 случаях значение концентрации миоглобина укладывалось в диапазон «условно-нормальных» значений. Выявление миоглобина в моче при указанных патологиях не было информативным. По всей видимости, это связано с тем, что при скоропостижной смерти миоглобин не успевает проникнуть через почки в большом количестве.

Концентрация миоглобина в жидкости из полости перикарда практически во всех случаях достигала 8000000 нг/мл, что может явиться достоверным признаком повреждения ткани миокарда. При колото-резаных ранениях концентрация миоглобина в перикар-диальной жидкости составило 20480 нг/мл, что достоверно отличается от значений при ИБС и КМП.

Рис. 1. Миоглобин при КМП.
Рис. 2. Миоглобин при ИБС.

Таким образом, определение концентрации миоглобина в крови из полостей сердца в сравнении со значениями миоглобина в крови из бедренной вены, а также определение миоглобина в перикардиальной жидкости может иметь большое значение в посмертной диагностике скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний.

Список литературы

1. Кинле, А.Ф. Правила забора, хранения, доставки биоматериала для биохимического исследования и трактовки биохимических показателей в судебно-медицинской практике: Методические реком. /А.Ф. Кинле. -М, 2002. - 35 с.
2. Марри, Р. Биохимия человека в 2-х т. /Пер с англ. яз.; под ред. д-ра хим. наук Л. М. Гинодмана. -Москва: "Мир", 1993. -с. 52-62.
3. Назаров, Г.Н. Судебно-медицинское исследование электротравмы / Г.Н. Назаров, Л.П. Николенко. -М., 1992. - С. 105-117.
4. Титов, В.Н. /В. Н. Титов, Т. И. Коткина, Е. И. Волкова //Клин. лаб. Диагностика, 1993. № 3. -С. 3-10.
5. Шевченко Н.Г. //Клиническая лабораторная диагностика.-1993.- №1.- С. 43-46.