Анализ рецензирования экспертиз трупов лиц, умерших в результате падения на плоскости (сб. Барнаул 08)

Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/63
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

Н.В. Сивогривова

г. Пермь

В последние годы в нашем бюро, как в рамках дистанционного контроля, так и при обследовании деятельности районных судебно-медицинских отделений (РСМО), особое внимание уделяется анализу случаев смерти в результате падения на плоскости (или как вариант - "с высоты собственного роста"), классифицированные по МКБ-10 кодами рубрик W00-W03 "Падение на поверхности единого уровня". Несмотря на проведенный ряд мероприятий – обучающего и организационно-методического плана, число случаев падения на плоскости в ряде территорий края на протяжении многих лет оставалось довольно высоким и порой достигало половины всех экспертиз механической травмы. Исходя из изложенного, указанная тематика была определена на 2006 г. одной из приоритетных при обследовании деятельности РСМО и проведении дистанционного контроля.

С 1 февраля 2006 г., согласно приказу начальника бюро, все экспертизы трупов из РСМО (2-е экземпляры Заключений), в выводах которых допускается возможность образования повреждений в результате падения на плоскости, в обязательном порядке ежемесячно предоставляются в организационно-методический отдел (ОМО) для рецензирования. Уже по итогам 2006 г., при сравнении с 2003 г., число таких случаев сократилось практически в 2 раза (см. табл. 1).

Таблица 1.

Основные показатели падений на плоскости за 2003-2007 гг.

Как следует из таблицы, несмотря на проводимые мероприятия, доля случаев падений на плоскости остается довольно высокой и составляет в среднем 55-60 % от общего количества падений с высоты и порядка 11 % в структуре механической травмы. Стабильным остается и тот факт, что примерно треть умерших находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени, т.е. значительная доля пострадавших получали смертельную травму в результате падения на плоскости, будучи трезвыми.
За 2 года проведения рецензирования экспертами ОМО проверено 99 экспертиз трупов из РСМО(47 в 2006 г. и 52 в 2007 г.).

При исследовании экспертиз были определены следующие цели:

1. анализ качества и эффективности проведения экспертных исследований;
2. анализ иллюстрированности, компактности, доступности изложения проводимого экспертного исследования, проявления экспертной инициативы при формулировании выводов, их мотивированности и научной обоснованности, полноты разрешения вопросов, поставленных перед экспертом правоохранительными органами;
3. контроль соблюдения правил оформления медицинской документации – Заключения эксперта, корешков медицинских свидетельств о смерти;
4. установление соответствия уровня организации и качества производства экспертных исследований действующим нормативным документам;
5. изучение сроков проведения экспертиз/исследований.

Практика показала, что введение системы рецензирования экспертиз было необходимым шагом. Так, если в 2005 году по отчетам РСМО было отмечено 226 случаев смерти в результате падения на плоскости, то в 2006 г. - уже 131 (1,3 % от общего количества экспертиз трупов, проведенных в РСМО), т.е. сократилось в 1,7 раза, а в 2007 г. – 112 (сокращение по сравнению с 2005 г. в 2 раза) – 1,2 %. С учётом того факта, что падения на плоскости находятся под контролем с 2004 г., столь явные результаты проявились только после введения обязательного рецензирования.

Так, например, число экспертиз, в выводах которых допускалась возможность образования повреждений в результате падения на плоскости, в части РСМО сократилось в 2 – 4 раза. При сопоставлении цифровых данных, предоставляемых заведующими РСМО в ежемесячных и годовых отчетах, и фактически рецензированных экспертиз, установлено их несоответствие в пределах от -5 до +20.
По срокам проведения рецензированные экспертизы распределились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2.

Сроки проведения экспертиз

Некоторыми причинами удлинения сроков проведения экспертиз являются следующие:

• длительность отправки объектов на лабораторные исследования (ввиду отсутствия отлаженного механизма доставки объектов);
• несвоевременное предоставление эксперту материалов дела и медицинских документов лицами, назначившими экспертизу;
• отсутствие оптимального механизма получения результатов лабораторных исследований из канцелярии бюро, в т.ч. "затягивание" сроков отправки из канцелярии почтой и др.

В общей сложности, порядка 41,4 % экспертиз закончено в сроки, превышающие 30 дней, что следует признать недопустимым. Необходимо также отметить, что в некоторых отделениях отмечались случаи завершения экспертных исследований в течение 1-3-х дней без запроса материалов дела, результатов лабораторных исследований.

В 60 случаях (60,6 %) трупы на исследование поступили из ЛПУ, в 32 случаях (53,3 %) из них проведена трепанация черепа (удаление внутричерепных гематом).

Основная причина смерти в 75 случаях (75,7 %) – закрытая черепно-мозговая травма в различных проявлениях. Так, например, перелом костей черепа описан в 45 экспертизах (в т.ч. в 12 случаях – в сочетании с трепанацией черепа в ЛПУ). Среди прочих причин смерти (24,3 %) отмечены: закрытая травма грудной клетки, тупая сочетанная травма тела, закрытая тупая травма шеи, закрытая тупая травма живота и др.

Таблица 3

Гендерно-возрастная структура умерших

Основную часть лиц, умерших в результате падения на плоскости, составляют мужчины, как правило, в возрасте до 60 лет (табл. 3). При исследовании объектов от трупов этиловый алкоголь в различных концентрациях был обнаружен в 24 случаях (2 – до 0,5%о, 8 – легкая, 10 – средняя и 4 – тяжелая степень алкогольного опьянения), в 31 случае - этанол не обнаружен, в остальных (34 случая) – объекты для исследования не забирались (в основном, при поступлении трупов из ЛПУ).

Материалы дела (чаще объяснения свидетелей) были запрошены в 71 случае – 71,7 %, при этом протоколы осмотра места происшествия представлялись только в 34 случаях – 34,3 %. Схемы расположения повреждений составлены в 74 Заключениях – (74,7 %). В части отделений эксперты на схемах отражают только наружные повреждения (ссадины, кровоподтёки, раны). При недостаточном описании внутренних повреждений (внутричерепные гематомы, переломы костей черепа) в некоторых экспертизах, в случае отсутствия их иллюстрированности, весьма затруднительно представить ход рассуждений эксперта, особенно, когда в выводах определяется зона удара и противоудара (при закрытой черепно-мозговой травме).

Расчеты ударной силы для определения возможности получения черепно-мозговой травмы, с использованием подготовленного сотрудниками ОМО информационного письма бюро от 10.12.04 г. № 12455 "Основы определения механизма травмы головы по особенностям ее повреждений при падении на плоскости", проводились только в 1 отделении (4 экспертизы).

При изучении использования лабораторных исследований было установлено, что судебно-химическое определение наличия и количества этилового алкоголя проводилось в 61 случае (61,6 %). Из них в 43 случаях (70,5 %) были исследованы кровь и моча, в 18 – только кровь (29,5 %). Гистологические исследования объектов проведены в 79 экспертизах (79,9 %), в 10 случаях материал был взят в архив (10,1 %), в 9 (10 %) – не взят вообще, либо не указано куда направлены объекты (в архив или в лабораторию), результаты, соответственно, отсутствуют.

Все замечания по качеству экспертиз были отражены в оформленных рецензиях, высланных заведующим отделениями и представлены руководству бюро. Следует отметить, что в результате проводимых мероприятий уровень оформления Заключений приводится в соответствие с требованиями приказа бюро от 05.05.2006 г. № 112/о "О введении в практику форм судебно-медицинской документации и правил по их заполнению".

При изучении исследовательской части отмечены некоторые недочёты при описании наружного и внутреннего исследований, как в целом, так и в отношении имеющихся повреждений. Судебно-медицинские диагнозы, как правило, были разбиты на подгруппы с выделением основной, сопутствующей патологии (не всегда включаются описанные при исследовании морфологические изменения) и осложнений. Для обоснования непосредственной причины смерти в части экспертиз не используются результаты лабораторных исследований. Механизм и условия образования травматических повреждений в целом аргу-ментируются недостаточно полно. В некоторых случаях (10 экспертиз) своевременно не были запрошены материалы расследования обстоятельств случая (объяснения свидетелей, протокол осмотра места обнаружения трупа), следствием чего явилось назначение дополнительных экспертиз. Зачастую информативность и объем приводимых данных медицинских документов, материалов дела не всегда удовлетворяют требованиям, предъявляемым к оформлению Заключения.

Дифференциальная диагностика механизма образования черепно-мозговой травмы при падении на плоскости или, при необходимости, на лестничном марше (или др. варианты) в выводах не проводится. Экспертам было рекомендовано обратить внимание на то, что обоснование механизма и условий травмы не должно базироваться только на объяснениях свидетелей, которые могут являться заинтересованными лицами (а их показания впоследствии могут изменяться), их информация для эксперта может носить только ориентирующий характер, а также - обращать внимание на грамотное смысловое и логическое построение фраз в выводах экспертиз.