К вопросу о судебно-медицинской оценке хронической фазы гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника

Publication in electronic media: 09.06.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/50
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

Постхлыстовой синдром (хроническая фаза гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника – ГГТШ) отмечается у некоторых больных, даже спустя 6-12 месяцев после травмы. По данным Radanov B. P. и Di Stefano J. (1995), через 3 месяца после перенесенной травмы продолжали жаловаться на боли в шее и другие симптомы 44% больных, через 6 месяцев – 30%, через 1 год – 24%, через 2 года – 18%. При этом у большинства потерпевших с полным восстановлением регресс симптомов происходил в первые 3 месяца. Чем дольше сохраняются симптомы, тем выше вероятность, что они останутся надолго. По данным Gargan M. F. и Bannister G. C. (1990), 74% больных, которые жаловались через 20 месяцев, продолжали жаловаться и спустя 10 лет, причем лишь у половины из них выявлялись очаговые неврологические нарушения.

В тех случаях, когда симптомы ГГТШ сохраняются более 6 месяцев, то есть свыше обычного срока заживления повреждений мягких тканей, принято диагностировать «хроническую фазу» ГГТШ, или постхлыстовой синдром (ПХС). Клинически, ПХС проявляется теми же симптомами, что и острая ГГТШ, – болью в шее (66%), ограничением подвижности шеи (25%), головной болью (15-43%), болью в руке (9-38%), парестезиями в конечностях (3%), нарушением зрения (5-13%), дисфагией (6-13%) (Freeman M. D., 1998; Hildingsson C., Toolanen G., 1990; Norris S. H., Watt I., 1983; Radanov B. P., Di Stefano J., 1995).

Вероятность длительного сохранения симптомов зависит от тяжести повреждения в остром периоде, обстоятельств получения травмы, возраста и пола больных, наличия у них психологических (социально-психологических) проблем и ятрогенных причин (Radanov B. P., Di Stefano J., 1995). В ряде исследований отмечено, что замедленное восстановление чаще наблюдается у женщин и лиц старше 50 лет. ПХС достоверно чаще развивается у больных с более тяжелой ГГТШ, что, несомненно, указывает на его связь с органическими изменениями опорно-двигательного аппарата и(или) нервной системы. По данным Norris S. H. и Watt I. (1983), через 20 месяцев после ГГТШ тяжелая боль в шее, ограничивающая трудоспособность, отмечена у 70% больных с повреждениями 3 степени и лишь у 25% больных с травмой 1 степени. При наличии признаков повреждения периферической или центральной нервной системы (в частности, корешкового синдрома, слабости мышц рук, парестезий) восстановление протекает медленно и часто бывает неполным. Однако стойкие жалобы могут развиться и без повреждения нервной системы – у больных с 1 или 2 степенью ГГТШ.

Причины развития стойкой симптоматики у этой категории пациентов остаются неясными и являются одной из наиболее дискуссионных проблем ГГТШ (Freeman M. D., Croft A. C., Rossignol A. M., 1999).

При судебно-медицинской оценке ПХС нужно учитывать, что отсутствие изменений при рентгенографии не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов, суставных хрящей, наличия гемартроза, разрыва фиброзного кольца и грыжи диска, отрыва дисков от концевой пластины позвонка, разрыва мышц или связок. О том, что подобные изменения действительно имеют место при ГГТШ, свидетельствуют данные патоморфологических исследований. Rauschning W. и соавторы (1989) при патологоанатомическом исследовании трупов лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений при рентгенографии шейного отдела, обнаружили во всех случаях те или иные изменения в шейном отделе – гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок с нестабильностью атланто-аксиального сочленения, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, переломы поперечных отростков, а также протрузии межпозвонковых дисков. Некоторые из этих повреждений могут быть причиной стойкой дисфункции позвоночно-двигательных сегментов и хронической боли. Появление магнитно-резонансной томографии значительно улучшило выявление подобных изменений (в частности, повреждения передней продольной связки, переломов концевых пластин, повреждения дисков и задних связок). В то же время надо учитывать, что эти изменения нередко выявляются без какой-либо клинической симптоматики, а, с другой стороны, по меньшей мере, у половины больных со стойкими болями в шее или голове с помощью современных методов нейровизуализации не выявляется никакой патологии (Lord S., Barnsley L., Wallis B., Bogduc N., 1994).

Немаловажное значение в хронизации симптомов могут иметь дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз, остеохондроз), которые выявляются у больных с ПХС достоверно чаще, чем у лиц, перенесших ГГТШ без каких-либо последствий. Дегенеративные изменения могут способствовать более тяжелому повреждению шейного отдела (MacNab I., 1971). Высказывалось предположение, что структурные изменения суставов, дисков или связок, вызывая нестабильность позвоночника, ускоряют дегенеративный процесс. Однако 5-летнее рентгенологическое наблюдение за больными, перенесшими ГГТШ, не выявило ускорения дегенеративных изменений (Spitzer W.O., Scovron M.L., Salmi L.R., 1995).

Таким образом, комплексный анализ структуры клинических проявлений показывает, что в основе ПХС (как и в основе посткоммоционного синдрома, возникающего после легкой черепно-мозговой травмы (Штульман Д.Р., Левин О.С., 1999) лежит сложное взаимодействие физических (органических) и психологических факторов, однако их соотношение может быть различным. У одной части больных ведущей причиной длительного сохранения симптомов являются обратимые или необратимые физические повреждения, которые нередко удается выявить с помощью МРТ или функциональной рентгенографии. Психологические факторы могут влиять на выраженность симптомов, но не имеют решающего значения и благополучно регрессируют, если удается компенсировать первичное повреждение. У второй группы больных психологические факторы, хотя и возникают вторично (как психологическая реакция на повреждение), имеют существенное значение в хронизации симптомов и формировании устойчивого патологического состояния. Со временем, по мере того как происходит заживление первичных повреждений, психологические факторы могут становиться ведущими. В подобной ситуации необходимо комплексное воздействие, как на физические, так и на психологические факторы развития ПХС. У больных третьей группы симптомы ПХС в основном связаны с психопатологическими изменениями. В анамнезе у таких больных, как правило, выявляются преморбидные психические расстройства, имевшие тенденцию к соматизации, в том числе в форме хронических болевых синдромов, псевдовестибулярных расстройств и т.д. ГГТШ в этом случае выполняет лишь роль пускового фактора, запускающего механизмы соматизации и конверсии.

Таким образом, при проведении судебно-медицинской экспертизы, для объективной и научно обоснованной оценки тяжести вреда здоровью у потерпевших с травмой шейного отдела позвоночника необходимо учитывать не только клинические проявления, но и данных дополнительных методов исследования.