К вопросу о последовательности образования фрагментарных («в форме капли слезы») и вертикального переломов тел шейных позвонков при нырянии

Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/56
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

---

К вопросу о последовательности образования фрагментарных («в форме капли слезы») и вертикального переломов тел шейных позвонков при нырянии

А.И. Коновалов

г. Тюмень

По механизму повреждения травма позвоночника встречается в результате падения в 21%, при спортивных состязаниях в 14% и чаще всего – ныряние на мелководье. При распределении по анатомическим зонам шейный отдел повреждается в 55%. В 10% случаев нестабильных переломов этого отдела выявляются и другие переломы позвоночника (Томас А. Скалетта, Джеффри Дж. Шайдер, 2005). Патофизиология повреждения позвоночника достаточно проста. В шейном отделе позвоночника, как конструкции из костей и связок, сторона приложения силы будет растягиваться, а противоположная – сдавливаться.

Некоторые авторы описывают позвоночник как структуру из двух столбов (Holdsworth F., 1970; White A.A., Southwick W.O., Panjab M.M., 1976). Передний столб включает в себя переднюю продольную связку, тела позвонков, межпозвоночные диски и заднюю продольную связку. Задний - состоит из всех костей и связок, расположенных кзади, исключая заднюю продольную связку. Сила, воздействующая сзади, вызывает чрезмерную флексию. Элементы заднего столба, непосредственно принимающие усилие, будут растягиваться и смещаться в сторону, результатом чего может быть повреждение меж- и надостистых связок, суставных капсул и жёлтых связок, при этом костные элементы остаются обычно интактными. В то же время элементы переднего столба будут сжиматься, сдавливая тела позвонков и межпозвоночные диски, не затрагивая связки. Патофизиологически легко экстраполировать силы с других направлений, вызывающие подобное действие, например, чрезмерную экстензию, сдавление по вертикали, наклоны вбок и ротацию головой.

Объём причинённых повреждений будет зависеть от приложенного усилия. Силы, прилагаемые к позвоночнику, могут иногда только растянуть поверх расположенные связки, вызвать разрывы наружных и внутренних связок, при значительном компрессионном усилии – сломать кости и повредить межпозвонковые диски с противоположной стороны, что приводит к образованию стабильных или нестабильных повреждений.

При нырянии довольно часто происходит чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника вызываемое усиленным наклоном головы кпереди (место соударения с грунтом – теменно-затылочная часть). Это движение обычно прекращается, когда подбородок упирается в верхний отдел грудной клетки. В результате к задним элементам позвоночника прилагается растягивающее усилие, а к передним – сжимающее с одновременным воздействием по вертикали (осевое нагружение). В зависимости от нагрузки будут иметь место повреждение связок или даже костей, включая компрессионные и отрывные переломы или их комбинации. Шейный отдел позвоночника, в связи оценкой его стабильности, следует представлять себе состоящим из двух частей – верхней и нижней. При сгибательно-разгибательном положениях шейного отдела его повреждения преимущественно локализуются в нижней части; в случаях бокового положения головы (место соударения – теменно-височная область) – чаще травмируется тоже нижняя часть. Биомеханические исследования показали, что связочный аппарат обеспечивает очень небольшую подвижность между позвонками: горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда не превышают 3-5 мм, а угловые наклоны – 11о (White A.A., Southwick W.O., Panjab M.M., 1976). Это и используется на практике при оценке нестабильности в нижней части позвоночника. Следует отметить, что если разрушены все передние или все задние элементы позвонка, возникает нестабильность позвоночника.

Нередко при компрессионных переломах можно наблюдать отрыв одного или нескольких фрагментов от тела позвонка, которые являются компрессионно-отрывными. Они сопровождаются так же повреждением межпозвоночного диска, внедрением его в тело позвонка с соответствующей компрессией тела или переломом лишь передних отделов. Отдельно может встречаться и вертикальный перелом тела позвонка в сагиттальной или близкой к ней плоскости. Механизм образования подобных отдельных переломов тел шейных позвонков детально освещён в судебно-медицинской травматологии (Плаксин В.О, 1976; Коновалов А.И., Крюков В.Н., Новосёлов В.П. и др., 1998). Аналогичные переломы встречаются в поясничном (Горобец П.П., 1971) и грудном (Коновалов А.И., 1983) отделах позвоночника. При установлении же двойных переломов в виде отдельного отломка треугольной формы, обычно расположенного в передненижнем угле тела , и вертикального, естественно возникает вопрос об их последовательности (очерёдности) возникновения для объективного установления механизма образования травмы шейного отдела позвоночника при падении на голову. Последнее, к сожалению, не комментировано в литературе.

В нашей экспертной практике из 5 случаев смертельной травмы шейного отдела позвоночника при нырянии в 2-х имели место вышеуказанные виды переломов. Пострадавшими были лица мужского пола 25-40 лет. Все поступили в реанимационное отделение нейрохирургии областной клинической больницы. Срок пребывания в больнице 1-18 дней. Четверо были оперированы. Автор проводил медико-криминалистическое исследование изъятых шейных позвонков от этих трупов.

В качестве примера приводим один из случаев. 07.07.2007 г. гр-н Э., 32 лет, получил травму шейного отдела позвоночника при нырянии, поступил в больницу, где был поставлен диагноз «Ушиб спинного мозга. Перелом 4-6 шейных позвонков», умер через 3 часа после поступления.

Исследованию подвергнуты 2-6-ой шейные позвонки. При исследовании обнаружены следующие повреждения:

- 2-го позвонка – конструкционный поверхностный компрессионный перелом задневнутреннего отдела суставной поверхности левого нижнего отростка, возникший вследствие вертикальной нагрузки со сдавлением на участке между левым верхним суставным отростком и верхним отделом (гребнем) дуги 3-го позвонка при ротации вправо (против часовой стрелки);

- 3-го позвонка – нестабильный переломовывих с полным конструкционным тройным оскольчато-фрагментарным разгибательным переломом дуги (слева – поперечный, справа – косовертикальный и косопоперечный) с захватом нижних суставных отростков, правого поперечного отростка, наружных правых отделов тела и крючковидного отростка, возникший вследствие непрямого воздействия вертикальной нагрузки в направлении сверху вниз с ротацией вправо (против часовой стрелки);

- 4-го позвонка – нестабильный переломовывих с полным конструкционным фрагментарным: оскольчатым (поперечным, треугольной формы, «в форме капли слезы») и вертикальным (сагиттальным) переломами тела с компрессией передненижнего его отдела; с полным тройным вертикально-сагиттальным фрагментарным разгибательным переломом дуги (справа и слева – возле суставных отростков, слева – возле остистого отростка) и полным краевым переломом переднего бугорка правого рёберного (поперечного) отростка, возникший вследствие вертикальной нагрузки с ротацией вправо (против часовой стрелки);

- 5-го позвонка – нестабильный конструкционный полный вертикальный (сагиттальный) перелом тела с компрессией передневерхнего угла (губы) с полными краевыми переломами верхних отделов крючковидных отростков и полным двойным оскольчатым вертикальным (сагиттальным) переломом дуги, возникший вследствие вертикальной нагрузки с ротацией вправо (против часовой стрелки);

- 6-го позвонка – стабильный конструкционный полный вертикальный (сагиттальный) перелом тела слева, возникший вследствие вертикальной нагрузки.

Вышеуказанные переломы шейных позвонков возникли вследствие вертикальной нагрузки с чрезмерным сгибанием (флексией), преимущественного на уровне 3-4-го позвонков с ротацией вправо (против часовой стрелки) и последующим разгибанием (экстензией) с воздействием на задние столбы позвонков, что возможно при нырянии человека и ударе головой (теменной областью) о твёрдую поверхность.
Таким образом, в первую очередь образуется перелом тела позвонка «в форме капли слезы», а затем – вертикальный (сагиттальный), так как плоскость перелома последнего не пересекает плоскость первичного.

Во втором случае пострадавший 26 лет прожил 18 дней (травма 14.07.2007 г.) и был оперирован. Были сломаны 3-6-ой шейные позвонки, причем тело 5-го позвонка аналогичным образом; на 3-6-ом позвонках имелись следы оперативного вмешательства (передний «окончатый» спондилодез с транскорпоральной через тело 4-го позвонка декомпрессией и металлопластикой из никелида титана между 3-5-ым и 5-6-ым шейными позвонками. Переломы возникли вследствие воздействия вертикальной нагрузки с чрезмерным сгибанием (флексией), преимущественно на уровне 4-5 позвонков с наклоном влево, что возможно при нырянии человека и ударе правой теменно-затылочной частью (областью) головы о твёрдую поверхность при согнутом шейном отделе позвоночника.

Мы заинтересовались тем, почему в первом случае двойной перелом тела был обнаружен на уровне 4-го позвонка, а во втором – 5-го позвонка и предположили, что по конституции один мужчина был астеник с длинной шеей, второй – гиперстеник с короткой шеей. Эксперты, исследовавшие эти трупы, подтвердили это предположение и были крайне удивлены такой «проницательностью». Можно допустить, что длина шейного отдела при подобных падениях с высоты оказывает существенное влияние на локализацию таких переломов. Данный гипотетический вывод требует более обширного материала и дальнейшего исследования.

Список литературы

1. Горобец П.П. Судебно-медицинская оценка механизмов повреждений поясничного отдела позвоночника по виду и характеру его травмы: Дис. … канд. мед. наук. – Барнаул, 1971. – 272 с.
2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – С. 171-219.
3. Коновалов А.И. Судебно-медицинское установление механизмов образования переломов грудного отдела позвоночника при ударах твёрдыми тупыми предметами и при падении с высоты: Дисс. … канд. мед. наук. – Барнаул, 1983. – 163 с.
4. Коновалов А.И., Крюков В.Н., Новосёлов П.П. и др. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т. 3. Механизмы и морфология повреждений позвоночника. – Новосибирск: Наука, Сибирское предприятие РАН, 1998. – 140 с.
5. Плаксин В.О. Судебно-медицинские критерии обстоятельств происшествия в случаях травмы шейного отдела позвоночника: Дис. … канд. мед. наук. - Барнаул, 1976.
6. Томас А. Скалетта, Джеффри Дж. Шайдер Неотложная травматология: Пер. с англ. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. – С. 165-186.
7. Holdworth F. Review article: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. – J. Bone Joint Surg., 1970, 52:1534.
8. White A.A., Southwick W.O., Panjab M.M. Clinical instability in the lower cervical spine: A review of past and current concepts. – Spine, 1976, 1(1):15.