3.4. Критерии судебно-медицинской дифференциальной диагностики родовой травмы центральной и парасимпатической нервных систем от травм насильственного происхождения

В подавляющем большинстве случаев, в отличие от патологоанатомов, судебно-медицинские эксперты проводят экспертизу трупов новорожденных, родившихся при неизвестных обстоятельствах от неустановленной матери и, имеют дело с убийством новорожденного ребенка матерью во время или сразу же после родов (Статья 106 УК РФ). В подобных экспертизах одной из ключевых становится задача определения механизма черепно-мозговой травмы с целью ответа на вопрос – возникла ли она в результате патологии родов, либо имеет насильственных характер.

Сложность дифференцировки насильственной травмы и родовых повреждений заключается в том, что, к примеру: при механической асфиксии от закрытия отверстий рта и носа у новорожденного одновременно сдавливается голова во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях. При этом действие травмирующих сил накладывается на физиологическую родовую конфигурацию головы, увеличивая смещение костей свода черепа по синдесмозам вплоть до повреждений синдесмозов (рис. 35 б), повреждений костей свода черепа (рис. 35 в), разрывов перегородочных частей твердой мозговой оболочки. Локальное давление на шейно-затылочную область приводит к перелому затылочных синхондрозов (рис. 35 д). Одномоментно происходит деформация шейного отдела позвоночника, механизм которой различен и зависит от положения тела ребенка и направления давления на шею. Возможна имитация тугого обвития пуповины вокруг шеи (рис. 35 а).

Для разработки и обоснования судебно-медицинских критериев дифференциальной диагностики родовой травмы ЦНС и ПсНС и травмы насильственного происхождения мы сравнили морфологическую совокупность, локализацию и механизм образования повреждений у двух групп живорожденных новорожденных и детей раннего перинатального периода. Была проведена комплексная судебно-медицинская оценка секций новорожденных с механическими родовыми повреждениями нервной системы (группа № 1) и материалы судебно-медицинских экспертиз живорожденных новорожденных, имеющих признаки насильственной смерти и родившихся в переднем виде затылочного предлежания (группа № 2).

При сравнении 1-й и 2-й групп выявлено, что кровоизлияния в коже и под апоневрозом волосистой части головы отличались от родовых повреждений. При родовой травме форма кровоизлияний во всех наблюдениях была округлой, диаметр – не менее 5 см, кровоизлияния в коже и под апоневроз имели слегка размытые контуры, причем в ряде случаев четко контурированного кровоизлияния не отмечалось, имело место скопление точечных кровоизлияний в области проводной точки. При травме насильственного происхождения - кровоизлияния были множественными, округлой или овальной формы, диаметр округлых кровоизлияний и ширина овальных - не превышали 2 см (рис. 36), контуры кровоизлияний были четкими. При совпадении с областью «проводной точки» в коже и под апоневрозом выявлялись массивные, диаметром не превышающим 5 см с четкими контурами кровоизлияния от воздействия предмета с преобладающей контактирующей поверхностью.

Конфигурация головы при родовой черепно-мозговой травме (сопоставимой по тяжести повреждений с насильственной травмой) имела перекрестное или циркулярное захождение краев костей свода черепа друг за друга по всем синдесмозам, в отличие от наибольшего смещения краев костей по стреловидному и лямбдовидному швам при травмах насильственного происхождения.

Переломы костей основания черепа и спинальная травма при родовой травме были конструкционными, в отличие от локальных или локально-конструкционных повреждений при травмах иного происхождения, при которых отсутствовали повреждения, характерные для осевого сжатия шейного отдела позвоночного столба (симметричные кровоизлияния в межпозвоночные связки шейного отдела) и давления снизу вверх на основание черепа (кровоизлияния в атлантозатылочных суставах и перелом сфеноокципитального синхондроза).

При родовой черепно-мозговой травме только при выраженной конфигурации головы выявлялись субарахноидальные и внутримозговые диффузные, мелкоочаговые или сгруппированные точечные кровоизлияния по конвекситальной поверхности больших полушарий в проекциях венечного, лямбдовидного и чешуйчатых швов, а так же субэпендимные кровоизлияния в боковых желудочках головного мозга. В отличие от родовой при насильственной черепно-мозговой травме выявлялись все три типа повреждения головного мозга - мезэнцефальный, диэнцефальный, смешанный. Участки ушиба мозга в виде и ограниченно диффузных кровоизлияний всегда соответствовали прогибанию костей черепа в области ударных воздействий, а пятнистых кровоизлияний - кавитационным противоударным повреждениям головного мозга по оси действия травмирующих сил. ЧМТ в части случаев сочеталась с травмами органов грудной и брюшной полостей. Переломы костей свода черепа полностью соответствовали механизму травмы и были локальными или локально-конструкционными. В случаях падения новорожденных с большой высоты с приземлением на голову происходил полный разрыв твердой мозговой оболочки и кожи головы по ходу переломов с частичной эвакуацией вещества мозга наружу.

Важным судебно-медицинским диагностическим признаком травм иного происхождения является несоответствие выявленных повреждений ЦНС и ПсНС биомеханизму родов. Так, черепно-мозговая травма, возникшая от однократного воздействия твердого тупого предмета с преобладающей контактирующей поверхностью на теменно-затылочную область, может сопровождаться выраженной конфигурацией головы, кефалогематомой в области ударного воздействия, переломами костей свода и основания черепа, множественными разрывами ТМО, повреждениями головного мозга, травмой шейного отдела позвоночника. Но данная сочетанная травма (с учетом анатомо-физиологических особенностей черепа и позвоночника новорожденного) все равно будет локально конструкционной с отсутствием повреждений, характерных для осевого давления позвоночника на основание черепа и осевого сжатия позвоночного столба.

Сравнительная характеристика обнаруженных повреждений нервной системы при родовой травме и травмах насильственного происхождения представлены в таблице 5.
Таблица 5 Сравнительная характеристика повреждений нервной системы

Из таблицы следует, что при травмах насильственного происхождения, в исследованных случаях, не обнаружены:
a) кефалогематомы в области «проводной точки»,
b) повреждения позвоночных артерий,
c) кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов,
d) перелом сфеноокципитального синхондроза,
e) локальные повреждения вещества субэпендимной зоны продолговатого мозга,
f) локальные повреждения только мягких оболочек и вещества коры головного мозга.

При разработке критериев дифференциальной диагностики родовых и насильственных травм мы учитывали, что роды это физиологический процесс, в котором мать и плод являются единой системой и при не осложненных родах никаких травматических повреждений у ребенка быть не должно. Смертельная родовая травма возникает у плода только при значительном затруднении прохождения головы плода по родопроводящим путям матери (узкий таз, деформация костей таза, стремительные роды крупным плодом и т.д.). В подобных ситуациях помимо смертельной родовой черепно-спинальной травмы у ребенка возникают повреждения у и матери (разрыв шейки матки, разрыв промежности, переломы костей таза и т.д), которые сопровождаются значительным болевым синдромом, кровотечением, причем выраженность повреждений у матери коррелируется с тяжестью родов. В подобных условиях маловероятно (если мать не находится в состоянии послеродового психоза, под действием нейротропных веществ или алкоголя) убийство новорожденного, в таких ситуациях мать обращается за медицинской помощью.

В исследованных нами случаях ни у одного из новорожденных с насильственной смертью родовых повреждений нервной системы обнаружено не было, кроме физиологических кровоизлияний в мягких тканях головы в «проводной точке», что говорит о физиологических родах при хорошо развитых родовых путях.

Таким образом, к отличительным особенностями, позволяющим дифференцировать родовую травму ЦНС и ПсНС и травму насильственного происхождения при физиологических родах в затылочном и затылочно-теменном предлежании плода относятся более одного кровоизлияния в коже и под апоневроз волосистой части головы [72] и отсутствие:

• кефалогематомы в области «проводной точки»;
• повреждений позвоночных артерий,
• кровоизлияний в связки атлантозатылочных суставов,
• перелома сфеноокципитального синхондроза,
• повреждений, характерных для осевого сжатия шейного отдела позвоночного столба и давления его на основание черепа.

Локальные и локально-конструкционные переломы синхондрозов затылочной кости возникают при локальном воздействии на основание черепа, невозможны по биомеханизму физиологических родов и являются проявлением травмы насильственного происхождения.

В родах позвоночный столб повреждается только при сочетании осевого давления и сгибательно разгибательных деформаций с ротационными, за счет которых сочленения шейных позвонков повреждают позвоночные артерии или их радиальные ветви на уровне наиболее деформированных сочленений.

Анализ биомеханизма родовых повреждений позволил составить классификационную таблицу различий и совпадений при черепно-мозговых травмах родового и насильственного происхождения (табл.6).

Таблица 6 Классификация различий и совпадений при черепно-мозговых травмах родового и насильственного происхождения.

Рис. 35. Экспертизы новорожденных:
а) имитация трехкратного обвития пуповины вокруг шеи;
б) кровоизлияния в синдесмозы свода черепа;
в) переломы костей свода черепа;
г) множественные подапоневротические кровоизлияния и деформация головы по венечному шву (указаны стрелками);
д) трещины в синхондрозе между чешуей и основной частью затылочной кости при локальном давлении на шейно-затылочную область (указаны стрелками).

Рис. 36. Механическая асфиксия от закрытия отверстий рта и носа; тупая сочетанная травма головы, шеи, груди: а) – кровоподтеки лица и передней поверхности грудной клетки; б, в) – кровоизлияния в мягких тканях шеи и грудной клетки; г, д) – множественные кровоизлияния кожи лица и волосистой части головы.

Читать далее раздел "4.1. Судебно-медицинская оценка родовых повреждений центральной и парасимпатической нервной системы у детей первого года жизни при внезапной домашней смерти"⇒