Вы здесь
1.3. Современные представления о клинике, патофизиологии, патогенезе и патоморфологии синдрома внезапной смерти детей
При проведении судебно-медицинских экспертиз и патологоанатомических исследований трупов внезапно умерших дома детей прежде всего возникает необходимость решения главного вопроса о причине смерти. Возможны различные патоморфологические варианты этих трагических случаев. Чаще всего диагностируются различные жизнеугрожающие заболевания, но встречаются смертельные исходы при крайне скудных морфологических находках [5; 16; 122; 128; 131; 193; 241; 242; 275; 299]. Подобные случаи очень сложны в трактовке танатогенеза и в таких ситуациях судмедэксперты и патологоанатомы, как правило, оставляют свой выбор на диагнозе СВСД.
Распространенность СВСД по разным странам мира различна, так по усредненным данным ВОЗ с 1980 по 1986 гг. данный синдром фигурировал в качестве основного заболевания, от 0,7% (Северная Ирландия) до 36,6% (Новая Зеландия). В континентальной Европе СВСД составлял в среднем 17-20% от общей младенческой смертности [5; 16; 143; 144; 155; 168; 197; 241; 245; 264; 265; 266; 280; 281; 285; 335].
Согласно определению, принятому на второй Международной Конференции по внезапной младенческой смертности (1970), под СВСД понимают «неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования» (Bergman, A. B., 1973). Beckwith J. B. (1973) предложил следующие критерии для диагностики СВС:
- характерный анамнез;
- отрицательные результаты макроскопического исследования грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга, гортани и др.;
- отрицательный результат посева крови;
- отсутствие патологии при микроскопическом исследовании мозга, печени, сердца, почек и других органов; 5) отрицательные результаты дополнительных методов исследования — токсикологического, микробиологического и др.
При обсуждении было подчеркнуто, что СВСД является «диагнозом исключения», т. е. ставится при получении отрицательных результатов всех возможных методов исследования.
Все исследователи при СВСД находят признаки быстрой смерти, о чем свидетельствует расстройство кровообращения. Оно характеризуется перераспределением крови с преимущественным кровенаполнением системы нижней полой вены, расширением правого желудочка сердца, а иногда переполнением кровью сосудов системы малого круга кровообращения. При этом обнаруживают петехиальные кровоизлияния в капсуле вилочковой железы, плевре, эпи- и перикарде, иногда - в эндокарде, слизистой оболочке желудка, кишечника, почечных лоханок. Часто отмечается увеличение, набухание, гиперемия и реакция ретикулоэндотелия в лимфатических узлах различной локализации; реже выявляются дистрофические явления в паренхиматозных органах и головном мозге [5; 9; 16; 28; 36; 39; 44; 60; 124; 137].
При СВСД стабильно встречается тимико-лимфатическое состояние: гипоплазия надпочечников, гиперплазия вилочковой железы и пониженная функциональная активность щитовидной железы [16; 39; 43; 56; 58; 61; 62].. Тимико-лимфатическое состояние сопровождается состояние явлениями иммунодефицита, снижением секреторных функций гипоталамуса, коры надпочечников и других эндокринных желез, нарушениями всех видов обмена веществ, снижением активности центров головного мозга и возбудимости симпатических нервов. Тимико-лимфатическое состояние является крайне неблагоприятным преморбидным фоном, на котором значительно тяжелее протекают ОРВИ, пневмония. Снижение «запаса прочности» организма ребенка в конечном итоге может привести к внезапной смерти как от заболеваний, так и от других стрессовых факторов [41; 64]. По данным Н. Ю. Медведева и В. Ю. Назарова (1970; 1979) и других [41; 62; 63; 64; 65; 79; 200; 202; 205] в случаях «внезапной смерти» грудных детей от ОРВИ тимико-лимфатическое состояние выявлено в 40,4%. У детей с крупным тимусом обнаружена низкая функциональная активность клеток коры надпочечников. По данным И. Н. Потаповой (1971), этому способствует снижение стимуляции мелкоклеточных ядер гипоталамуса, секретирующих АКТГ, что ведет к гипофункции гипофизарно-адреналиновой системы. Результатом этого является длительная гипофункция глюкокортикоидных гормонов, нарушение всех видов обмена, снижение активности центров головного мозга и возбудимости симпатических нервов, резкое извращение реактивности внутриклеточных метаболических систем, возникновение ультраструктурных изменений в печени, почках, миокарде, тканевой гипоксии и гипотонии сердечно-сосудистой системы.
Уже при внешнем осмотре таких детей обращает на себя внимание проявления экссудативно-катарального типа конституции - повышенная упитанность и пастозность, а при внутреннем исследовании - избыточный подкожно жировой слой, особенно на брюшной стенке, и гиперплазия лимфатических узлов различной локализации [41; 62; 63; 64; 65; 79; 167; 197; 200; 262; 323].
Исследователи тимико-лимфатического состояния не указывают, каким заболеванием обусловлена тимомегалия – врожденным синдромом увеличенного тимуса, его дисплазией или незрелостью. Но в любом случае речь идет о врожденном иммунодефицитном состоянии (ВИДС). Как отметила Т. Е. Ивановская с соавт. (1996) при ВИДС проявляется неспособность к отграничению местного воспаления, что приводит к быстрой генерализации процесса. При этом воспаление характеризуется альтерацией, степень которой зависит от тяжести и характера иммунного дефекта.
В литературе описаны морфологические поражения нервной системы при СВСД, до сих пор не имеющие достоверного объяснения. Так В.Н. Воронцов с соавторами (1997) выявили отчетливые признаки глиоза ствола головного мозга в 40,5% наблюдений СВСД. Одно из первых описаний глиоза в области ретикулярной формации ствола головного мозга при СВСД принадлежит R. L. Naeye (1974; 1976), автор связывает с гипоксией. Аналогичные изменения в стволе мозга были обнаружены и другими исследователями из них, часть авторов выявила глиоз в половине случаев смерти от СВСД [195; 223; 236; 266; 268; 316], M.W. Ambler (1981) обнаружил астроцитарный глиоз в 60% случаев. Но глиоз ствола головного мозга не обязателен только для СВСД, так, тот же M.W. Ambler (1981) диагностировал глиоз головного мозга в 76% смерти детей от иных причин. И.М. Воронцов с соавторами (1997) в контрольной группе обнаружил его в 48,3%.
Большинство зарубежных и отечественных авторов связывают глиоз стволовых отделов с возможной задержкой темпов созревания головного мозга, гипоксией и миелогенезом в центральной нервной системе [16; 135; 176; 244; 259; 266; 267; 278; 279].
J.J. Quattrochi (1980; 1985), S. Takachima (1978; 1985) обнаружили при СВСД замедленное созревание нейронов в стволе головного мозга и высокую плотность дендритных шипиков нейронов ретикулярной формации.
В числе других морфологических находок при СВСД обнаруживается перивентрикулярная лейкомаляция и нарушение миелинизации ствола головного мозга [14; 16; 316; 317]. В 94% отмечались набухание головного мозга, сосудистые изменения [5; 16].
Нельзя не отметить, что при СВСД ретроспективно обнаруживается специфический клинический симптомокомплекс, так называемые очевидные жизнеугрожающие события – рвота и поперхивание ребенка во время кормления или в течении 30 мин после еды, апноэ, ригидность мышц, сочетающаяся с патологическими движениями тела, мышечный и сосудистый гипертонус, срыгивание, потоотделение, сосудистая и мышечная гипотония, гипотермия, проверка рефлекса Ашнера (бимануальная компрессия глазных яблок) может вызвать брадикардию [187; 188; 189; 207; 208; 209; 210; 211; 212; 213; 214; 215; 304].
Часть иностранных исследователей [183; 184; 254; 293; 305; 314; 334] выявили у детей угрожаемых по СВСД признаки дисбаланса симпатической системы в различные фазы сна, что согласуется с обнаруженными признаками морфологической незрелости блуждающего нерва [289]. Эти данные совпадают с отечественными исследованиями [16; 219].
Была выявлена связь между апноэ с недостаточностью катехоламинов, значительное снижение их во время фаз апноэ (Turton M. B., Deegan T., 1974). Исследователями установлено, что у грудных детей возникает парадоксальная реакция – при снижении содержании кислорода в воздухе отмечались очень короткие, а не длинные периоды гипервентиляции с последующим угнетением или периодическим дыханием и апноэ [180; 189; 190; 283; 284; 312; 313]. Парадоксальная реакция объяснялась взаимосвязью между центральной и периферической регуляцией дыхательной системы и, связывалась с подавлением чувствительного восприятия и двигательной реакции. Данный эффект обусловлен воздействием хеморецепторов и барорецепторов афферентных волокон блуждающего нерва на чувствительные проводящие пути с последующим нарушением связи между дыхательными центрами и метасимпатической системой легких [25; 67; 68; 93; 263; 336].
Некоторые авторы [157; 225] выявили существенное снижение активности катехоламинсинтезирующих ферментов в стволе головного мозга. Обнаружено снижение содержания субстанции Р у детей с СВСД по сравнению с контрольными группами, причем отмечалась достоверная отрицательная корреляция между концентрацией субстанции Р и длительностью апноэ у детей (Scholle S., Zwacka G., Glaser S. et al., 1990).
Колебания сердечного ритма могут стать причиной внезапной смерти во время быстрой фазы сна [16; 99; 183; 184; 219; 295; 298; 300]. Авторы допускают в качестве возможного развития СВСД - фибрилляцию желудочков вследствие резкой активизации симпато-адреналовой системы, приводящей к выбросу катехоламинов, провоцирующих развитие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у ребенка с выраженным парасимпатическым дисбалансом. Маркерами дисбаланса являются повышение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорецепторов. В ряде случаев СВСД это связано с нарушением процесса становления иннервации сердца, так как недостаточное или замедленное развитие активности вагуса должно усиливать аритмогенный потенциал симпатической активности [203]. Опыт клинической кардиологии показывает, что нарушения ритма сердечной деятельности занимают особое место среди факторов риска «внезапной кардиогенной смерти». Среди них приоритетное место занимают аритмии при синдроме удлиненного QT- интервала [16; 183; 184; 219; 295; 298; 300].
При анализе мониторинга сердечной деятельности и дыхания, записываемых во время умирания грудного ребенка, оказалось, что в 7 из 9 случаев первичный сигнал тревоги вызывался медленно прогрессирующей брадикардией. Почти одновременно с этим наступало «хватающее» дыхание. Пролонгированное апноэ появлялось, наоборот, на несколько минут позднее. Так как «хватательное» дыхание возникает лишь при артериальном pO2
Часть случаев СВСД достоверно связывают с гастроэзофагальным рефлюксом, провоцирующим апноэ у грудных детей. Достоверно чаще у детей из этой группы накануне смерти отмечалась вялость в дневные часы, в частности во время кормления, что рядом исследователей ассоциировалось с нарушением координации дыхания и глотания, и выявлялось чаще у детей с частыми обструктивными апноэ во сне [182; 229; 238]. В настоящее время большинство исследователей признают гетерогенность СВСД, однако в качестве непосредственной причины смерти допускают развитие жизнеугрожающего нарушения сердечного ритма, либо остановку дыхания вследствие длительного апноэ.
Представляется, что изменения симпатического дисбаланса, вследствие недостаточного или замедленного развития эфферентной активности блуждающего нерва, могут быть обусловлены родовыми повреждениями нервной системы и, иметь соответствующие морфологические маркеры.
Значительная часть исследователей, занимающихся смертью детей, считают, что у большинства младенцев развиваются острые инфекционные заболевания [1; 2; 3; 102; 107; 108; 109; 110]. Так Г.Ф. Пучков [85], исследовав 421 случай внезапной смерти грудных детей, установил, что 85,7% случаев смерть детей наступила от острых воспалительных заболеваний органов дыхания. Острые вирусные респираторные инфекции (ОРВИ) им были обнаружены в 43,5% наблюдений, сочетанные вирусно-бактериальные заболевания – в 14%, бактериальные пневмонии и бронхиты в 7,2% наблюдений. Те же данные приводит Н.А. Митяева (1971). По мнению авторов среди причин внезапной смерти детей раннего возраста наибольшее значение имеют поражения органов дыхания. В 80 - 85% случаев они являются основным заболеванием и могут иметь инфекционную (до 83%) или неинфекционную природу. Инфекционные заболевания представляют собой, по убывающей частоте: острые респираторные вирусные инфекции - грипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, парагрипп, инфекции смешанной этиологии. Пневмонии приобретают танатогенетическое значение при таких генерализованных инфекциях, как инклюзионная цитомегалия, стафилококковый сепсис, листериоз. Эти данные коррелируются с более ранними исследованиями А. Г. Леонтьева и Н. М. Авакяна [1; 2; 3], обнаруживших пневмонии в 65 - 70%. И. В. Крыжановской - 86% [49]. В. Ю. Назаров [66] считал поражение органов дыхания причиной смерти в 97%.
Перенесенные ранее грудными детьми инфекционные заболевания, а так же рахит, гипотрофия, ранние прикорм или искусственное вскармливание, патология периода новорожденности, экссудативный диатез, врожденные пороки развития, патология беременности и родов, являются отягощающими факторами в течении и исходе острых респираторных заболеваний и могут способствовать наступлению внезапной смерти [5; 16; 60; 123; 124; 129; 130; 145; 146; 156; 164; 175; 208; 230; 241; 242; 258; 271; 272; 282; 311].
В половине случаев внезапной смерти грудных детей от острых респираторных инфекций симптомы заболевания отмечались более суток, но они воспринимались родителями и близкими ребенка как заурядное, легкое недомогание [275; 332; 338]. Респираторный дистресс синдром, врожденные пороки развития дыхательной системы (гипоплазия, кистозная болезнь легких), нарушения обмена, также могут быть причиной внезапной смерти грудных детей [136; 188; 191; 192; 251; 252; 323].
Однако существует значительная группа исследователей, которые не согласны с преобладанием инфекционных заболеваний при внезапной домашней смерти детей. Авторы получали положительные результаты ОРВИ в 24% - 42% случаев и выявляли минимальные воспалительные изменения в воздухо-проводящих путях, но считают, что смерть детей наступила от СВСД [16]. Эти авторы, исследуя малый круг кровообращения, обратили внимание на гипертрофию стенок перибронхиальных артерий и на гипертрофию правого желудочка, расценивая эти данные как один из морфологических признаков СВСД [16; 260; 262] .
С данным утверждением сложно согласиться, т.к. эти изменения сосудов легких по И.К Есиповой и О.Я. Кауфману [34; 35] являются проявлением фетального типа строения сосудов с легочной гипертензией и могут быть маркерами вагусной денервации патологически измененного фрагмента легких.
Является спорной и противоречивой классификация J. L. Emeri (1992), который предлагает устанавливать СВСД по сумме баллов:
0 баллов - полное отсутствие патологоанатомических признаков заболевания;
1 балл – выявление минимальных патологоанатомических находок на уровне стигм дизэмбриогенеза и диспластических изменений;
2 балла – аутопсийные находки умеренной значимости, которые не могут послужить адекватным объяснением причины наступления смерти (инфекция верхних дыхательных путей, катаральный отит);
3 балла – бронхиолит или локализованная пневмония, гнойный отит, состояния при которых ребенок нуждался бы в лечении, но явных признаков угрозы для его жизни нет;
4 балла – патологоанатомические находки, которые следует трактовать как очевидную причину наступления смерти (распространенная пневмония, менингит, грубые врожденные пороки развития).
Автор считает, что для исключения СВСД необходимо наличие 6 баллов суммарно.
Более приемлема классификация J. W. Keeling (1985) который предлагает разделить внезапную смерть детей следующим образом:
- отсутствие каких либо существенных для объяснения причины смерти патологоанатомических и клинических данных;
- минимальные патологоанатомические изменения при отсутствии клинических данных о наличии заболевания;
- признаки заболевания, которые при своей выраженности не могут расцениваться, как причина смерти;
- заболевания такой выраженности, что их можно рассматривать в качестве причины смерти.
По мнению автора, первые три группы соответствуют СВСД, а последняя группа – внезапной смерти на фоне жизнеугрожающих состояний.
Учитывая все возрастающую популярность «сердечных» механизмов смерти при СВСД, были предприняты попытки найти их морфологический субстрат с использованием специальных методик исследования проводящей системы сердца. Были предложены хрящевидные изменения, фиброз, стеноз пенетрирующего атриовентрикулярного пучка, нарушения артериального кровоснабжения сердечных узлов, ветвление атриовентрикулярного пучка и дополнительные пути атриовентрикулярного проведения сигнала. Вместе с тем, исследователи не смогли продемонстрировать каких-либо специфичных находок, способных пролить свет на механизм СВСД [16; 170; 203; 219; 220; 254; 319; 325; 327].
В последнее время обсуждается гипотеза, согласно которой у детей с СВСД имеется задержка созревания кардиореспираторного контроля со стороны центральной нервной системы. При патоморфологическом исследовании мозга выявляется недоразвитие и уменьшение межнейрональных связей в области аркуатного ядра, ответственного за контроль дыхания и сердечной деятельности (Воронцов В.Н. с соавторами, 1997).
Таким образом, у детей погибших от СВСД, были выделены признаки стабильно встречающихся патологических изменений – гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и малого калибра в малом круге кровообращения и гипертрофия стенки правого желудочка сердца; множественные петехии под серозными листками, в вилочковой железе; глиоз ствола головного мозга; гипоплазия гломусной ткани каротидных телец; гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников, гиперплазия тимуса [260; 261; 262].
Учитывая физиологию нейрогуморальной регуляции и анатомическую иннервацию верхних отделов воздухо-проводящих путей, легких, сердечно-сосудистой системы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, принимая во внимание нейрогенные механизмы развития ринобронхиального, бронхоконстрикторного рефлексов и гастроэзофагального рефлюкса, нельзя исключить, что внезапной смерти грудных детей могут способствовать родовые повреждения центральной и парасимпатической нервной системы. Однако научные исследования в этом направлении единичны.
Из представленных литературных данных становится ясным, что в настоящее время даже при наличии самых разнообразных предположений патогенеза, ни одна гипотеза в отдельности не может объяснить феномен СВСД. Скорее можно предположить, что внезапная смерть грудного ребенка вызвана сочетанием множества факторов.
