3.2. Судебно-медицинская оценка повреждений центральной и парасимпатической нервной системы новорожденных при травмах насильственного происхождения

В основу данной части работы легли материалы 35 судебно-медицинских экспертиз живорожденных новорожденных, имеющих признаки насильственной смерти и родившихся в переднем виде затылочного предлежания.

В данную группу вошли 3 подгруппы: 1-я – 19 наблюдений новорожденных погибших в результате механической асфиксии от закрытия отверстий рта и носа руками, а так же при утоплении; 2-я - 10 аутопсий с диагностированной комбинацией механической асфиксии от одновременного закрытия отверстий рта и носа со сдавлением шеи и черепно-мозговой травмой сдавления; 3-я - 6 случаев смерти от черепно-мозговой травмы и сочетанной травмы тела при падении с высоты и ударных воздействий твердого тупого предмета. Практически все новорожденные данной группы были обнаружены на улице вне помещений, преимущественно зимой или ранней. В единичных случаях имели место домашние роды.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по данным уголовным делам исследовались те же области ЦНС и ПсНС, что и при родовой травме. Изначально определял тип предлежания головы ребенка. В группу включались дети родившиеся только в затылочном предлежании.

В 1-й подгруппе в 15 случаях смерть новорожденных наступила в результате механической асфиксии от закрытия отверстий рта и носа руками. В 3-х экспертизах механическая асфиксия возникла при утоплении, из них в 2 наблюдениях матери рожали в ведро с водой, 1 случай – роды в ведро с помоями, в 1 наблюдении – помещение ребенка в замкнутое пространство (целлофановый пакет). Помимо признаков асфиксии у 2-х детей обнаруживалась вода в основной пазухе и наличие планктона в легких и почках, в 1-м случае – фрагменты кедрового ореха в трахее и бронхах. В случаях смерти от механической асфиксии при закрытии отверстий рта и носа, проводилась полная послойная отсепаровка мягких тканей лица, и выявлялись кровоизлияния в проекции альвеолярных отростков челюстей, в области крыльев носа и носовой перегородки, возникших от давления твердыми предметами.

Во 2-й подгруппе в 9 экспертизах смерть новорожденных наступила в результате комбинации механической асфиксии от одновременного закрытия отверстий рта и носа, сдавления шеи руками и сдавления головы с черепно-мозговой травмой. В 1 наблюдении смерть новорожденного последовала от утопления в воде (река Енисей) с признаками черепно-мозговой травмы от сдавления.

В 3-й подгруппе смерть всех 6-ти новорожденных наступила от черепно-мозговой травмы или сочетанной травмы тела при падении со значительной высоты или неоднократных ударных воздействий твердого тупого предмета (предметов).

Нозологическая характеристика новорожденных этой группы представлена на рис. 20.

Рис. 20. Нозологическая характеристика насильственных причин смерти новорожденных с травмой насильственного происхождения.

Кровоизлияния в мягких тканях волосистой части головы обнаружены во всех случаях. Во всех наблюдениях 1-й и 2-й подгрупп они были множественными, округлой или овальной формы, диаметр округлых кровоизлияний и ширина овальных не превышали 2 см, контуры кровоизлияний были четкими. В 1-й и 3-й подгруппах в области проводной точки родов в коже и под апоневрозом на округлом участке диаметром не менее 5 см отмечались мелкоочаговые или точечные кровоизлияния. Во 2-й подгруппе в области проводной точки в коже и под апоневрозом выявлялись массивные, диаметром до 5 см с четкими контурами кровоизлияния. Кровоизлияния под надкостницей области «проводной точки» были идентичны по характеристикам во всех 35 экспертизах, были мелкоочаговыми или точечными и располагались на округлом участке диаметром не менее 5 см.

У 25 новорожденных 1-й и 3-й подгрупп отмечали наличие невыраженной конфигурации головы. Незначительные смещения костей свода черепа расценивались как физиологические, т.к. длительность вне утробной жизни детей не превышала нескольких минут.

Выраженная конфигурация головы диагностирована во 2-й подгруппе. Смещение костей черепа по синдесмозам, относительно друг друга в 9-ти случаях полностью соответствовало направлению действия сдавливающих сил в сагиттальном, либо фронтальном направлениях. Преобладало смещение по стреловидному и лямбдовидному швам. В этих же наблюдениях выявлялись кровоизлияния в синдесмозах. В одном случае с родовой конфигурацией головы имелись признаки внешнего воздействия разнонаправленных сдавливающих травмирующих сил.

Пример: заключение эксперта № 1745 НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА, в р. Енисей у дамбы Абаканской протоки обнаружен труп новорожденного ребенка» (рис. 21).

Рис. 21. Заключение эксперта № 1745, 2008. Новорожденный: а) внешний вид ребенка; б) кровоизлияния в пуповину в области пупочного кольца; в-г) кровоизлияния в мягкие ткани головы.

При производстве экспертизы выявлены: кровоизлияния в мягких тканях лица справа на границе слизистой верхней губы, на участке 0,3х0,3 см, на высоте 2-го альвеолярного отростка верхней челюсти. Слева на переносице, распространяясь на область внутреннего угла глаза кровоизлияние ориентированное вертикально 1х0,5 см. Слева в височной области кровоизлияние в апоневроз со студневидным отеком диаметром 5 см, а под ним в коже - округлое кровоизлияние диаметром 1,5 см. Справа в проекции основания черепа на 1 см кзади от слухового прохода кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на участке 2,5х2 см, ориентированное горизонтально. Справа инфильтрация кровью мышц у угла нижней челюсти, до позвоночника на участке диаметром 2 см. В теменно-затылочной области с центром на 2 см левее проекции вершины лямбдовидного шва студневидный отек с кровоизлиянием в апоневроз на участке диаметром 6,0 см. Соответственно ему в этой же зоне поднадкостничные кровоизлияния из жидкой крови на участке диаметром 5,0 см. Отмечается наползание теменных костей на затылочную, лобных под теменные, левой теменной на правую и левой лобной на правую, и обеих теменных на височную. Головной мозг без очаговых повреждений. Мозжечковые намет и серп целы. Эпидурально жидкая кровь в задней черепной ямке с прокрашиванием кровью твердой мозговой оболочки. Полный поперечный перелом чешуи затылочной кости в месте прикрепления ее к латеральным частям с обеих сторон при целой надкостнице снаружи. При ревизии остальных синхондрозов повреждений нет. В шейном отделе позвоночника повреждений не выявлено. Легкие плавают в воде при проведении всех этапов воздушной пробы, пестрые из-за розовых множественных участков передних и концевых отделов и синюшно участков сзади. В минерализатах почки и легкого обнаружены створки диатомового планктона.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей водой при утоплении. Сопутствующие: кровоизлияния в мягких тканях в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти справа, на переносице распространяясь на область внутреннего угла глаза, слева в височной области, справа в проекции основания черепа на 1 см кзади от слухового прохода, справа у угла нижней челюсти. Закрытая черепно-мозговая травма - полный поперечный перелом чешуи затылочной кости в месте прикрепления ее к латеральным частям с обеих сторон с эпидуральными кровоизлияниями в зоне перелома. Родовые повреждения: кровоизлияния в апоневроз в теменно-затылочной области с центром на 2 см левее проекции вершины лямбдовидного шва и поднадкостничные кровоизлияния в этой же зоне, родовая конфигурация головы.

ВЫВОДЫ: Смерть наступила в результате механической асфиксии от закрытия просвета дыхательных путей водой при утоплении, что подтверждается обнаружением общеасфиктических признаков при экспертизе трупа и наличием диатомового планктона в легких и почках. Закрытая черепно-мозговая травма, учитывая характер переломов затылочной кости (прогибание кости в области синхондроза) и отсутствие кровоизлияний в коже в зоне перелома, возникла в результате локального давления на затылочную область твердого тупого предмета без четких идентифицирующих признаков с направлением действия травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Кровоизлияния в мягких тканях головы возникли от локальных давлений твердых тупых предметов без четких идентифицирующих признаков, вреда здоровью не причинили. Наличие кровоизлияний в апоневроз и под надкостницу в теменно-затылочной области, в сочетании с родовой конфигурацией головы позволяет говорить, что ребенок родился в переднем виде затылочного предлежания и прохождение головы по родовым путям матери не испытывало каких либо препятствий.

Только во 2-й подгруппе выявлялись очаговые интрадуральные кровоизлияния и надрывы в перегородочных частях ТМО.

Разрывы перегородочных частей ТМО обнаруживали как во 2-й, так и 3-й подгруппах. Во 2-й подгруппе разрывы сочетались с выраженной конфигурацией головы и кровоизлияниями в синдесмозах, в 3-й подгруппе с переломами костей свода черепа.

Переломы и трещины синхондрозов затылочной кости диагностированы во всех случаях 2-й подгруппы с наличием очагового кровоизлияния в коже и мышцах шейно-затылочной области, без кровоизлияний под надкостницей в области воздействия. Переломы локализовались в синхондрозах между чешуей и латеральными частями затылочной кости, а так же между латеральными и основной частью затылочной кости (рис. 22 д). Ни в одном из наблюдений не отмечалось перелома сфеноокципитального синхондроза и сдвиговой деформации в области переломов. Переломы носили характер вдавленных, с разрывной трещиной со стороны полости черепа. В мягких тканях волосистой части головы в области переломов отмечались локальные кровоизлияния. Вышесказанное свидетельствовало о локальном воздействии твердого тупого предмета на шейно-затылочную область с действием травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Переломы сопровождались кровоизлияниями в мягкие ткани яремных отверстий и кровоизлияниями в яремные ганглии. В 1-й и 3-й подгруппах переломов основания черепа выявлено не было.

Сочетание черепно-мозговой и спинальной травм обнаруживали только во 2-й подгруппе наблюдений. Выявляли кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны, отсутствовали симметричные кровоизлияния в связки суставов 1 и 2 шейных позвонков. Во всех случаях диагностировали кровоизлияния в мягких тканях шеи от давления твердых тупых предметов. Деформация позвоночного столба в виде ротированных позвонков обнаружена в 6-ти случаях из 10, без повреждений позвоночных артерий. На уровне ротированных позвонков выявлялись эпидуральные кровоизлияния и симметричные или асимметричные кровоизлияния в передней и задней прямых связках, кровоизлияния в мягких мозговых оболочках. Совокупность и локализация повреждений шеи позволяли сделать заключение о локально-конструкционной спинальной травме, со сгибательно-ротационным, или разгибательно-ротационным механизмом, без признаков осевого сжатия позвоночного столба. В 1-й и 3-й подгруппах повреждений, указывающих на спинальную травму, мы не выявили.

Рис. 22. Повреждения, выявляемые при сдавлении головы руками: а) кровоизлияния в мягкие ткани лица и затылочной области при закрытии отверстий рта и носа; б) деформация головы и кровоизлияния под надкостницу; в) кровоизлияния в мягких тканях шейно-затылочной области; д) двусторонний вдавленный перелом с эпидуральными кровоизлияниями в области затылочного синхондроза; е) отграничено диффузные кровоизлияния в теменно-затылочной области (проекция лямбдовидного шва). Экспертизы новорожденных.

Количественная характеристика обнаруженных повреждений представлены в таблице 4.

Таблица 4 Количественная характеристика повреждений

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики с родовой травмой являлись исследования новорожденных с комбинированной травмой - сочетание черепно-мозговой травмы сдавления со смешанной механической асфиксией от закрытия отверстий рта и носа и одновременного сдавления органов шеи. В этих случаях мы находили смещение костей черепа относительно друг друга по швам, переломы костей свода черепа, множественные очаговые кровоизлияния по разным отделам волосистой части головы, как от пальцев рук, так и от предметов с преобладающей контактирующей поверхностью (рис. 22, 23), ассиметричные и симметричные повреждения твердой мозговой оболочки и головного мозга. Причем, часть этих кровоизлияний совпадала с проводной точкой в родах. Выявлялись кровоизлияния в мягких тканях лица в области альвеолярных отростков верхней челюсти и крыльев носа, кровоизлияния в мягких тканях и органах шеи, признаки шейной спинальной травмы.

У детей с комбинированной травмой выявлены множественные очаговые кровоизлияния в мягких тканях головы от давления твердых предметов с преобладающей или ограниченной контактирующей поверхностью, смещение костей черепа относительно друг друга, кровоизлияния в толще синдесмозов, переломы костей свода черепа, одно- или двусторонние переломы синхондрозов основания черепа. Часть кровоизлияний в коже головы совпадали с кровоизлияниями в теменно-затылочной области (ПТР). При смещении костей черепа находили ассиметричные и симметричные повреждения твердой мозговой оболочки и головного мозга, повреждения головного мозга. Помимо черепно-мозговой травмы, выявлялась спинальная травма. В 10-х наблюдениях, помимо смещения костей черепа по синдесмозам с повреждениями перегородочных частей твердой мозговой оболочки, выявлены переломы синхондрозов затылочной кости в сочетании с ротационно-сгибательной или ротационно-разгибательной спинальной травмой на уровне нижнего шейного отдела. В этих же наблюдениях обнаружены повреждения мягких тканей по задней поверхности шейно-затылочного сочленения от локального давления твердого тупого предмета и не найдены повреждения шва между затылочной и клиновидной костью. При повреждениях синхондрозов основания затылочной кости выявлялись повреждения яремных ганглиев однотипные повреждениям у новорожденных с родовой травмой в остром морфологическом периоде.

В 3-й подгруппе при черепно-мозговой травме выявлялись все три типа повреждения головного мозга - мезэнцефальный, диэнцефальный, смешанный. Участки ушиба мозга в виде и ограниченно диффузных кровоизлияний всегда соответствовали прогибанию костей черепа в области ударных воздействий, а пятнистых кровоизлияний - кавитационным противоударным повреждениям головного мозга по оси действия травмирующих сил. ЧМТ в части случаев сочеталась с травмами органов грудной и брюшной полостей.

Переломы костей свода черепа полностью соответствовали механизму травмы и были локальными или локально-конструкционными. В 2-х случаях при падении с большой высоты с приземлением на голову происходил полный разрыв твердой мозговой оболочки и кожи головы по ходу переломов с частичной эвакуацией вещества мозга наружу.

Повреждения спинного мозга в исследованных случаях сочетанной травмы при падении с высоты или множественных ударных воздействий диагностированы не были.

Рис. 23. Локальные повреждения у новорожденных: а) сдавление головы, кровоизлияния в синдесмозы, конфигурация головы, поднадкостничные кровоизлияния; б) вдавленный перелом свода черепа; в) давление на шею, локальное кровоизлияние в нижний парасимпатический ганглий; г) локальные кровоизлияния в коже головы; д) давление на шею, кровоизлияния вокруг ветвей блуждающего нерва; е) деформация головы от сдавления, кровоизлияния в синдесмозы.

Читать далее раздел "3.3. Определение биомеханизма родовой черепно-мозговой и спинальной травмы у новорожденных"⇒