Вы здесь
3.3. Определение биомеханизма родовой черепно-мозговой и спинальной травмы у новорожденных
По аналогии с травмой сдавления головы и позвоночника у взрослых и с учетом анатомических особенностей черепа новорожденного, проводилась судебно-медицинская оценка всего процесса изгнания в родах в переднем виде затылочного предлежания. Оказалось возможным на каждом моменте периода изгнания объяснить механизм образования повреждений по возникновению напряжений сил растяжения и сжатия в швах и синхондрозах. Выявленные принципы определения механизмов повреждений идентичны для всех типов предлежания.
Существуют данные, что относительная продольная деформация у коллагенового волокна составляет 10%, а твердой мозговой оболочки новорожденного 12-30% (Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990). В норме, в периоде изгнания родов, смещение костей по синдесмозам и растяжение ТМО допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа минимум до 10%, без нарушения целостности анатомических образований. В то же время хрящевая ткань синхондрозов основания черепа способна на сжатие, но не может выдержать действие сил растяжения.
В процессе периода изгнания в головном предлежании на череп ребенка одновременно действуют сдавливающие силы в диагональной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, а на основание черепа (затылочную кость) – дополнительное давление позвоночника в направлении снизу вверх на (рис. 24, 25, 26). При затылочном предлежании при синклитизме преобладает фронтальное сдавление, при асинклитизме направление сдавливающих сил диагональное [71; 72].
Рис. 24. Изменения формы и размеров свода черепа новорожденного при сдавлении (начальная локализация и направление напряжений); а – сдавление в сагиттальной плоскости, б – сдавление во фронтальной плоскости, в,г – сдавление в диагональных плоскостях. Наружные стрелки – направление сдавления, внутренние стрелки – направление напряжений. Непрерывный овал – схема неизмененного черепа, прерывистый овал – деформация в результате сдавления. Свод черепа новорожденного со стрелками указывающими направление напряжений по швам синего цвета.
Рис. 25. Схематичное изображение формирования разрывных напряжений по синхондрозам на основании черепа новорожденного во время родов. Черным цветом указаны синхондрозы с наибольшим напряжением при указанных направлениях давления (наружные черные стрелки), красные внутренние стрелки – направления растягивающих напряжений.
Основание черепа новорожденного, вид изнутри:
а – при фронтальном сдавлении;
б – при давлении снизу вверх;
в, г – при диагональном давлении.
Рис. 26. Схематичное изображение действия сдавливающих сил на череп новорожденного во время родов. Череп новорожденного – направление действия сдавливающих сил (стрелки снаружи); направление напряжения по швам – красные стрелки внутри;
а – вид сбоку;
б – вид сзади, пунктиром показана схема деформации черепа.
Рис. 27. Схема - действие на плод сдавливающих сил матки во 2-м периоде родов [4].
Рис. 28. Схема - варианты вставления головы [4]:
А – передний асинклитизм,
Б – синклитизм,
В – задний асинклитизм.
Определяет направление преобладающего давления «проводная точка» головы – область свода черепа наиболее плотно прижатая к тазу матери в процессе всего периода изгнания родов. В норме при синклитизме (рис. 28 Б) ее локализация в проекции малого родничка головы, а при асинклитизме (рис. 28 А, В) она смещается и проецируется на один из теменных бугров. Если провести условную прямую линию через центр «проводной точки» по направлению действия сдавливающей силы получаем ось преимущественного направления действия сдавливающих сил, обозначаемую как «ось проводной точки». Этапы сдавления можно разделить по моментам периода изгнания родов.
Первый момент - сгибание головы. В процессе действия давящих сил матки (рис. 27) на тело плода голова ребенка «проводной точкой» упирается в таз матери, шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке. Давление на тело плода через позвоночник распространяется на затылочную кость снизу вверх, при этом на внутренней части основания черепа возникают симметричные или ассиметричные напряжения сил растяжения по синхондрозам между боковыми частями и основной частью затылочной кости и по синхондрозу между затылочной и основной костью (рис. 25 б); одновременно, снаружи основания черепа, по этим же синхондрозам возникает напряжение сил сжатия (рис.26 а). Наибольшее напряжение сил растяжения на основании черепа новорожденного со стороны «проводной точки». Одновременно нарастает напряжение сил сжатия по наружной поверхности свода черепа в области давления таза матери, наибольшее в области «проводной точки». Напряжение сил сжатия распространяется по стреловидному, венечному и лямбдовидному швам и происходит смещение костей по швам относительно друг друга, при этом начинает формироваться родовая конфигурация головы (рис. 29). На наружной поверхности свода черепа в области чешуйчатых швов наоборот происходит растяжение, с одновременным сжатием с внутренней стороны.
При нарастающем увеличении давления и плотном прижатии затылка ребенка к малому тазу матери добавляется сдавление в сагиттальной плоскости при синклитизме, либо в диагональной – при асинклитизме. При плотном упоре головы нарастает давление со стороны позвоночника на основание черепа, который уменьшается в вертикальном, диагональном и прямом размерах. Напряжения сил сжатия и растяжения нарастают, вплоть до нарушения целостности костей основания черепа ребенка, разрывов синхондрозов и последующей деформации сдвига по синхондрозам. Первичный разрыв кости, связок, либо хрящевой ткани всегда происходит в самом слабом месте. В основании черепа новорожденного таким местом являются швы и синхондрозы. Именно по ходу хрящевых соединений, окружающих основную часть затылочной кости и возникают первичные повреждения в виде трещин и кровоизлияний в краях синхондрозов, симметричные при синклитизме и односторонние или ассиметричные при асинклитизме. Как правило, повреждения максимально выражены по оси сдавления – оси «проводной точки». Сжатие по швам нарастает, кости свода черепа еще больше заходят друг за друга, при этом на наружной поверхности растяжение по чешуйчатым швам сменяется деформацией сжатия.
В полости черепа за счет смещения костей свода по швам и напряжения сил растяжения в основании происходит натяжение парусов мозжечкового намета, ассиметричное при асинклитизме с большей вероятностью первичного разрыва с противоположной стороны от оси давления (рис. 30). Это объясняется следующим: при прогибании чешуи затылочной кости в области наибольшего давления («проводной точке») происходит локальное перерастяжение твердой мозговой оболочки в области стока пазух, с одновременным укорочением размера мозжечкового намета со стороны наибольшего давления и растяжением его зеркальной половины с формированием разрывов и кровоизлияний. Как правило, асимметрично натягивается серп. Указанный механизм полностью согласуется с литературными данными [13; 29; 31; 40; 71; 83; 104].
Соответственно смещенным краям костей свода черепа и натянутой твердой мозговой оболочке происходит и повреждение мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга (рис. 31).
Рис. 29. Кровоизлияния в синдесмозы, выраженная родовая конфигурация головы новорожденного с перекрестным смещением и наползанием теменных костей по стреловидному шву (стрелки), и наползанием чешуи затылочной кости на теменные по лямбдовидному шву; теменно-затылочное предлежание, синклитизм, кефалогематома.
Рис. 30. Разрыв мозжечкового намета с субдуральной гематомой задней черепной ямки у новорожденного (указан стрелкой).
Рис. 31. Кровоизлияния в мягких мозговых оболочках соответственно венечному и чешуйчатому швам – симптом ступеньки (указаны стрелками).
В первом моменте периода изгнания родов травма костей черепа, ТМО (кроме области «проводной точки») и головного мозга происходит при суженном тазе роженицы, либо при длительном стоянии головы ребенка в полости малого таза с плотным ее прижатием к тазу матери, а так же при слабости родовой деятельности. При головном синклетическом предлежании с полным замещением смещенными костями свода черепа физиологических резервных пространств, во время симметричного сдавления головного мозга между костями свода и основания черепа может происходить нарушение оттока крови с формированием внутримозговых симметричных субэпендимных кровоизлияний. При асинклитизме неравномерное сдавление приводит к ассиметричным кровоизлияниям.
При соответствии размеров головы плода и таза роженицы максимального сгибания головы не происходит. Она беспрепятственно проходит из широкой части полости малого таза в узкую, умеренно сгибаясь. Возникает второй момент периода изгнания родов - внутренний поворот головы. При нормальных размерах таза она без затруднений проходит широкую часть полости малого таза с уже начинающим формированием родовой конфигурации. Циркулярное давление на кости свода черепа в этом случае происходит на уровне лобных и теменных бугров с наибольшим давлением в «проводной точке».
В норме поступательное движение головы ребенка несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению и голова начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, полностью формируя родовую конфигурацию. При этом затылок плода повертывается к лонному сочленению, а личико - к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер. Одновременно голова продвигается к выходу из малого таза. В норме разрывные напряжения в основании черепа и сжимающие силы по швам не превышают (при отсутствии препятствий) физиологического порога прочности синхондрозов и соединительной ткани. При затруднении продвижения и ротации головы в области основания черепа значительно нарастают растягивающие напряжения вследствие нарастания давления позвоночника, которые за счет ротации головы становятся ассиметричными с наибольшим напряжением по оси наибольшего давления. Усиление этого давления, максимального по ОПТ, может привести и к сдвигу по базилярно-латеральному синхондрозу затылочной кости со стороны давления. При этом из-за нарастания сжатия по швам свода черепа значительно меняется конфигурация головы плода, смещение костей принимает циркулярный или перекрестный характер, что коррелируется с данными литературы (Власюк В.В., 1991). На этом моменте родов возникают переломы костей свода черепа, начинающиеся на лобных или теменных буграх по оси «проводной точки», которые детально изучил Галахов Е.В. (1958). Голова плода значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. На границе свода и основания черепа по синхондрозам височной и затылочной костей с их наружной стороны нарастает действие сил растяжения, а изнутри – сил сжатия, при этом нарастает сжатие по швам. В полости черепа за счет смещения костей по швам и усиления неравномерного растягивающего напряжения в синхондрозах основания происходит ассиметричное натяжение парусов мозжечкового намета, с вероятностью первичного разрыва на противоположной стороне от оси давления. Механизм повреждений намета и серпа тот же, что и в первом моменте периода изгнания при суженном тазе. В области проводной точки усиливается прогибание чешуи затылочной кости с натяжением твердой мозговой оболочки и надрывами ее в области стока пазух (рис. 32).
Рис. 32. Интрадуральные кровоизлияния в области стока пазух, по ходу поперечных синусов и в передней атлантозатылочной мембране новорожденного (указаны стрелками).
Анатомические особенности строения основания черепа новорожденного, в большинстве случаев, препятствуют распространению разрывных трещин с затылочной кости на клиновидную кость. Разрывы синхондрозов замыкаются вокруг основной части затылочной кости, проходя по латеральному, базилярному и сфеноокципитальному синхондрозам (рис. 25 б). Локализация, совокупность и механизм образования повреждений костей черепа новорожденных свидетельствуют о том, что в родах основной травмирующей силой для костей основания черепа является давление позвоночника на основную часть затылочной кости.
Второй момент периода изгнания родов заканчивается установлением головы в строго прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка головы плода (точка фиксации), расположенная несколько ниже малого родничка, подходит под лонное сочленение.
Третий момент периода изгнания родов - разгибание головы. Оно происходит в выходе из малого таза. В этот момент сохраняется только давление позвоночника на основание черепа снизу вверх и голова уже не испытывает жесткого давления в остальных плоскостях. Конфигурация головы уже соответствует родовым путям и возможно только усиление травматизации поврежденных областей.
Голова плода, продвигаясь по родовому каналу, в выходе малого таза начинает постепенно разгибаться. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика. В этот момент акушер производит защиту промежности и меняет физиологический вектор действия силы, прижимая подзатылочную ямку плода к лонной дуге. В зоне подзатылочной ямки находится синхондроз между чешуей и латеральными частями затылочной кости и при достаточном давлении происходит локальное прогибание затылочной кости. Вследствие этого на внутренней поверхности указанного синхондроза нарастает напряжение растяжения, а по наружной – сжатие, с формированием его неполного (или полного) перелома.
После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона голова плода начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головы из половых путей происходит малым косым размером.
В четвертом моменте периода изгнания происходит наружный поворот головы и внутренний поворот туловища плода, родовых повреждений черепа не возникает.
В третьем и четвертом моментах периода изгнания родовых повреждений черепа не возникает, если не применялись акушерские манипуляции.
Повреждения позвоночного столба у новорожденных в процессе 1-и и 2-м моментах периода изгнания родов являются конструкционными. Повреждения возникают в результате осевого нагружения позвонков, преимущественно в шейном отделе, сочетающегося с их чрезмерным сгибанием и ротацией. В шейном и грудном отделах позвоночника в 3-м моменте периода изгнания родов сгибание сменяется разгибанием. В 4 моменте периода изгнания родов, без акушерских манипуляций, возможны травмы только грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 33).
Рис. 33. Локальная эпидуральная сдавливающая гематома в поясничном отделе позвоночного канала у новорожденного (указана стрелкой).
Осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения в горизонтальном направлении. Смещение во время родов физиологической вертикальной оси кпереди, в стороны или кзади приводит к смещению центра сжатия тела позвонка, с первичным его разрушением именно в этой зоне. При этом одновременно повреждаются и межпозвоночные диски. Вертикальное сдавление 1-го и 2-го шейных позвонков сопровождается, в начале, надрывами и кровоизлияниями в связки на нижней поверхности 1-го шейного позвонка. Механизм их образования связан с формированием при начальных этапах нагрузок только силы сжатия на нижних суставных поверхностях, при усилении нагрузки 1-й позвонок смещается по суставам 2-го шейного позвонка и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации.
При резких разгибаниях и сгибаниях происходит превышение объема физиологических движений в атлантоаксиальных сочленениях. При чрезмерном сгибании – зубовидный отросток 2-го шейного позвонка упирается в поперечную связку, вплоть до ее травмирования и перелома самого отростка. При чрезмерном разгибании происходит давление на отросток передней дуги атланта в обратном направлении.
Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков у новорожденных сами позвонки повреждаются редко, но вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам позвоночного канала (рис. 34) и повреждениям спинного мозга.
Рис. 34. Локальная эпидуральная сдавливающая гематома в шейном отделе у новорожденного (указана стрелкой).
Таким образом, с позиций судебной медицины механизм черепно-мозговой и спинальной травмы в патологических родах при затылочном и теменно-затылочном предлежании плода возникает в следующей последовательности:
- изгоняющие силы давят на тело плода, прижимая его голову к родопроводящим путям; при этом в «проводной точке» возникает локальное кровоизлияние в мягких тканях волосистой части головы, под апоневроз и под надкостницу свода черепа;
- здесь же в ПТР локальное прогибание костей свода черепа приводит к перерастяжению ТМО в области стока пазух и интрадуральным кровоизлияниям;
- вследствие продольного давления позвоночника на основание черепа плода нарастают внутренние растягивающие напряжения в краях синхондрозов затылочной кости, а на своде черепа нарастает сжатие со смещением костей по синдесмозам;
- при возрастающем давлении изгоняющих сил первично возникают конструкционные переломы синхондрозов затылочной кости; в своде черепа за счет смещения костей по синдесмозам формируется выраженная конфигурация головы с исчезновением резервного пространства со сдавлением краями смещенных костей мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга; одновременно в полости черепа перерастяжение отдельных перегородочных частей ТМО приводит к очаговым интрадуральным кровоизлияниям;
- при еще более возрастающем давлении изгоняющих сил формируются сдвиговые переломы синхондрозов затылочной кости; свод черепа деформируется по синдесмозам с кровоизлияниями в них; а так же возникают краевые разрывы перегородочных частей ТМО; повреждения вещества головного мозга краями костей свода черепа; нарушение оттока крови от головного мозга обуславливает образование субвентрикулярных кровоизлияний;
- наслоение ротационно направленных сил во втором моменте периода изгнания в сочетании со смещением осевого давления позвоночника на основание черепа обуславливает возникновение ассиметричного внутреннего растягивающего напряжения в краях синхондрозов затылочной кости (наиболее выраженного по ОПТ), циркулярное или перекрестное смещение костей свода черепа по синдесмозам и ассиметричное натяжение перегородочных частей ТМО, вызывая повреждения, аналогичные вышеописанным, либо дополнительно травмирует поврежденные ткани;
- одновременно с повреждениями синхондрозов основания черепа происходит травмирование связочного аппарата шейно-затылочной области, шейного отдела позвоночника, сосудов и спинного мозга.
