2.4. Методы секционной диагностики родовых повреждений центральной и парасимпатической нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни

С целью углубленного изучения нервной системы был расширен спектр исследования структур ЦНС и ПсНС и их окружения, по сравнению с рекомендованной литературой [46; 56; 59] и регламентом, определенным приказом МЗ РФ № 161 от 24. 04.2003.. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» и приложением к приказу МЗ РФ № 82 от 19.04.94. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Это позволило модифицировать алгоритм исследования ЦНС и ПсНС и диагностировать как родовые, так и другие их повреждения, которые ранее либо не выявлялись во время вскрытия или были редкой находкой.

Мы добавили при вскрытии трупов новорожденных и детей в возрасте до первого года жизни обязательное исследование:

• синхондрозов и швов основания черепа с полной отсепаровкой твердой мозговой оболочки;
• атланто-затылочных суставов и атланто-аксиального сустава;
• обеих атланто-затылочных мембран;
• позвоночных артерий;
• вагусного треугольника продолговатого мозга;
• шейной части блуждающего нерва и синокаротидного синуса;
• яремных ганглиев системы блуждающего нерва;
• шейных нервных стволов и ганглиев ПсНС.

Для наиболее полного исследования ЦНС и ПсНС и исключения артефициальных изменений в нервных образованиях мы унифицировали секционную технику для новорожденных и детей первого года жизни, проводя все аутопсии в следующем порядке:

• кожные разрезы спереди по методу И.И. Медведева (1969) с полной отсепаровкой кожи лица;
• послойное исследование мягких тканей шеи по методу М.С. Спирова (1954) с выделением блуждающих нервов, их образований и сонной артерии;
• исследование позвоночных артерий (метод приведен ниже);
• исследование мягких тканей волосистой части головы и позвоночного столба;
• исследование свода черепа;
• вскрытие полости черепа (методы стандартные, в зависимости от проведения дополнительных исследований);
• исследование ТМО, извлечение головного мозга;
• исследование синхондрозов основания черепа (метод приведен ниже);
• вскрытие позвоночного канала с исследованием спинного мозга, межпозвоночных связок и связок шейно-затылочного сочленения (метод приведен ниже);
• исследование яремных ганглиев блуждающего нерва (методы приведены ниже).

Для диагностики повреждений костей черепа, вещества головного мозга и его оболочек использовали полную отсепаровку ТМО от основания черепа с макро- и микроскопической фиксацией локализации, характера и давности повреждений синхондрозов, швов, мозжечкового намета, серповидного отростка и ТМО стока пазух (разрывы, надрывы, разволокнения и кровоизлияния), их расположение, размеры и давность. Проводили макро- и микроскопическое исследование позвоночного столба, с осмотром связочного аппарата, атланто-затылочных суставов и атланто-аксиального сустава, обеих атланто-затылочных мембран, позвоночных артерий. Обязательно исследовали: вагусный треугольник продолговатого мозга, яремные ганглии системы блуждающего нерва, шейные нервные стволы и ганглии ПсНС. Вскрытие позвоночного канала проводилось только сзади, по собственной модификации, аналогично вскрытию у трупов взрослых [75].

Родовые повреждения ЦНС и ПсНС у новорожденных и детей первого года жизни диагностировали макро- и микроскопически в виде переломов и деформации костей, синдесмозов, синхондрозов черепа. Сохранение родовой конфигурации головы учитывали, как патологию, только у детей, переживших 3 суток или при повреждениях синдесмозов и перегородочных частей твердой мозговой оболочки. Выявлялись кровоизлияния в краях, переломы синхондрозов основания черепа, консолидированные переломы затылочных синхондрозов, переломы костей свода черепа, кровоизлияния, надрывы и рубцы твердой и мягкой мозговых оболочек головного и спинного мозга. При микроскопии регистрировали интрадуральные надрывы коллагеновых волокон и кровоизлияния, локальные повреждения субэпендимарной зоны вагусного треугольника продолговатого мозга, патологические изменения в проекции швов мягких мозговых оболочек больших полушарий головного мозга и подлежащих отделов головного мозга. При исследовании позвоночного столба и спинного мозга обращали внимание на разную выраженность деформации шейного отдела позвоночника, ротационно смещенные позвонки, кровоизлияния и надрывы в передней и задней атлантозатылочных мембранах, кровоизлияния в связках шейного отдела позвоночника и шейно-затылочного сочленения; острые и рецидивирующие эпидуральные кровоизлияния в позвоночном канале, очаговый склероз и гемосидероз мягких мозговых оболочек; частичное выпадение нейронов, как передних, так и задних рогов с деформацией и увеличением размеров и хроматолизом сохраненных клеток, наличие микрокист и микроглиальную пролиферацию. Выявляли локальный внеклеточный отек; мелкоглыбчатый распад белого вещества и демиелинизацию части проводящих путей.

Находили патологические изменения яремных, шейных ганглиев и нервных стволов парасимпатической нервной системы в виде мелкоочаговых кровоизлияний, межуточного отека, очагов демиелинизации и мелкоглыбчатого распада части нервных волокон, склеротических изменений. В ганглиоцитах обращалось внимание на признаки незрелости, клеточный полиморфизм, дистрофические и атрофические изменения.

Для детального исследования позвоночных артерий, специально, по собственной методике был применен авторский секционный доступ [74], который осуществили следующим образом: производили разрезы кожи с головы на туловище по И.И. Медведеву (1969) полученный лоскут отсепаровывали спереди до подбородка, сзади – до лопаток, обнажая мышцы шеи (рис. 5 а). Далее труп новорожденного укладывали на спину, под шею подкладывали валик или узкий подголовник, стандартно извлекали язык, стандартно удаляли грудину. Язык с гортанью и часть трахеи, до уровня 1 грудного позвонка отсепаровывали от позвоночника. Органокомплекс не извлекали, сосуды основания шеи не пересекали. Отсекали мышцы от поперечных отростков шейного отдела позвоночника и обнажали их. Между 5 и 6, либо 4-5 шейными позвонками надсекали скальпелем связки между поперечными отростками (рис. 5 б). В полученное отверстие, аккуратно, прижимаясь к поперечным отростками, вводили остроконечную браншу ножниц (лучше глазных изогнутых) и, последовательно, спереди пересекали поперечные отростки позвонков вверх и вниз, а далее, отгибая один из отростков кнаружи, отсекали дужки сзади в том же порядке (рис.5 в). Обнажали канал позвоночной артерии, которые затем осматривали на всем протяжении (рис. 5 г) и, при необходимости, артерии изымали для гистологического исследования (рис. 5 д).

Рис. 5. Секционный доступ к позвоночным артериям:
а) кожные разрезы по методу Медведева;
б) рассечение связок и обнажение поперечных отростков;
в) рассечение поперечных отростков;
г) вскрытый канал позвоночных артерий (стрелка);
д) позвоночная артерия в канале (стрелка)
е) извлеченные артерии.

Перед исследованием позвоночного канала, после извлечения головного мозга, осматривали синхондрозы основания черепа. Учитывая, что твердая мозговая оболочка у грудных детей плотно сращена с костями черепа, проводили ее отсепаровку скальпелем, не повреждая надкостницу и не надавливая на кости черепа (чтобы исключить артефакты). По ходу отсепаровки ТМО фиксировали все обнаруженные повреждения (рис. 6).

Рис. 6. Удаленная твердая мозговая оболочка, синхондрозы доступны для осмотра (указаны стрелками).

Позвоночный канал вскрывали после исследования черепа, при удаленном органокомплексе [75]. Труп ребенка укладывали ничком и, вначале, подголовник подкладывали под шею. Подбородок прижимали к подголовнику. Секционным ножом делали боковой разрез, продолжающийся от разреза кожи головы по оси позвоночного столба до середины крестца или копчика, разрез идет вплотную к остистым отросткам, кожный лоскут головы сзади и кожу шеи отсепаровывали полностью и отводили в сторону. Далее осматривали и отсекали мягкие ткани от остистых отростков и дужек позвонков. Листовой пилой распиливали затылочную кость, отступя от середины и ведя распилы к краям затылочного отверстия.

Затем, подложив под шею подголовник, упирая в него нижнюю челюсть и выпрямив позвоночник на подголовнике - перепиливали дужки шейных позвонков, после этого поперечными разрезами рассекали связки, удаляя последовательно перепиленные дужки с остистыми отростками, осматривая связки. Далее аккуратно приподнимая тело, подкладывали подголовник под грудную клетку и той же листовой пилой, перепиливали и удаляли поочередно дужки остальных позвонков, двигаясь сверху вниз (рис. 7). После чего осматривали спинной мозг, корешки и т.д. Вышеуказанная методика позволяет избежать дополнительных разрывов связок и артефициальных переломов позвоночного столба, а также обнаружить изолированные переломы дужек, особенно 1 и 2 шейных позвонков не разрывая анатомические связи.

Рис. 7. Вскрытый спинномозговой канал и убранная затылочная кость

Извлечение головного мозга у детей в возрасте до 1 месяца проводили методом Фишера [59], у детей старше месяца - по методу И.И. Медведева (1969) для чего, после углового распила черепа и удаления его свода и твердой мозговой оболочки с конвекситальных поверхностей полушарий головного мозга, продвигали указательный и средний пальцы левой руки между лобными долями головного мозга и твердой мозговой оболочкой. Отводили лобные доли головного мозга от основания черепа, пересекали, последовательно, зрительные нервы, сонные артерии, глазодвигательные нервы, воронку гипофиза, паруса мозжечкового намета, черепно-мозговые нервы задней черепной ямки и спинной мозг вместе с позвоночными артериями на уровне первого шейного сегмента. Далее головной мозг переворачивали основанием вверх и после осмотра продолговатый мозг отсекали вместе с Варолиевым мостом.

Продолговатый мозг фиксировали в 10 кратном объеме нейтрального 10% формалина в течение 2 суток при комнатной температуре. После фиксации для гистотопографического исследования приготовлялись три кусочка толщиной по 0,3 см из зоны вагусного треугольника продолговатого мозга при помощи четырех строго параллельных разрезов (рис. 8).

Рис. 8. Схема уровней изъятия гистотопографического материала из области вагусного треугольника (стрелки указывают на исследуемые блоки).

Для исследования шейной части ПсНС использовали метод послойного исследования мягких тканей шеи по М.С. Спирову (1954), в ходе которого выделяли блуждающий нерв с каждой стороны, и отсепаровывали его вместе с сонной артерией до максимально возможного уровня. Для осмотра и изъятия яремных ганглиев системы блуждающего нерва у детей старше 3-х месяцев адаптировали собственный метод анатомического доступа к ним у взрослых [73]. После вскрытия позвоночного канала сзади, поперечными разрезами рассекали (попутно осматривая) связки атланто-затылочных суставов. Затем, листовой пилой, от краев распилов затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия, с обеих сторон, перепиливали основную часть затылочной кости. Костные фрагменты аккуратно, прижимаясь лезвием скальпеля к кости, отсепаровывали, и ганглии вместе с яремной веной осматривали в блоке и изымали на исследование (рис. 9) вместе с шейной его частью и бифуркацией сонной артерии.

Рис. 9. Схема линий распила для доступа к яремным ганглиям.

У новорожденных и детей в возрасте до 3-х месяцев адаптировали метод послойного исследования мягких тканей шеи по М.С. Спирову (1954), в сочетании с кожными разрезами по И.И. Медведеву (1969). После указанных манипуляций, удаляли угол нижней челюсти вместе с суставным отростком (рис. 10), под контролем зрения вырезали верхнешейный отдел блуждающего нерва вместе с мягкими тканями и ганглиями яремных отверстий. Одновременно изымали верхние шейные симпатические ганглии и синокаротидные ганглии.

Рис. 10 Стрелки указывают на выделенный блуждающий нерв и удаленный угол нижней челюсти

Если для осмотра синхондрозов затылочной кости доступ не затруднен, достаточно отсепаровать твердую мозговую оболочку, то от базисной части затылочной кости и клиновидной кости отделить твердую мозговую оболочку практически невозможно, что создает трудности для диагностики повреждений сфеноокципитального синхондроза. В литературе методов анатомических доступов к синхондрозу между затылочной и клиновидной костью нами не обнаружено. С этой целью был специально разработан анатомический доступ к синхондрозу между основной частью затылочной кости и клиновидной костью у новорожденных и детей первого года жизни. После удаления чешуи затылочной кости по методу Медведева (1969), вскрытия позвоночного канала и удаления спинного мозга и гипофиза, листовой пилой, по боковым краям турецкого седла к переднему краю большого затылочного отверстия, двумя параллельными, ориентированными под сходящимся углом приметно в 90 градусов, распилами (рис. 11), перепиливали клиновидную кость и основную часть затылочной кости. На полученном костно-хрящевом фрагменте хорошо видны повреждения синхондроза, в том числе и консолидированные.

Рис. 11. Секционный доступ к сфеноокципитальному синхондрозу: а) параллельные распилы; б) удален выпиленный фрагмент, в основном шве – разрывная трещина и кровоизлияние.

Разработанные нами секционные подходы к исследованию структур ЦНС и ПсНС позволили выявить:

• множественные повреждения ЦНС и ПсНС, в том числе и ранее не констатировавшиеся в случаях смерти новорожденных и детей первого года жизни;
• биомеханизм родовой травмы ЦНС и ПсНС и ее морфологические маркеры у новорожденных и детей первого года жизни;
• критерии судебно-медицинской дифференциальной диагностики родовой травмы ЦНС и ПсНС от травм насильственного происхождения;
• танатогенетическое значение родовой травмы ЦНС и ПсНС при внезапной смерти детей первого года жизни;
• морфологические маркеры симпатического дисбаланса и жизнеугрожающих состояний у детей первого года жизни (апноэ, гастроэзофагального рефлюкса, бронхоконстрикторного и ринобронхиального рефлекса, нарушений сердечного ритма.

Читать далее раздел "2.5. Регистрация фиксируемых параметров"⇒