3.1. Судебно-медицинская оценка родовых повреждений центральной и парасимпатической нервной системы новорожденных

ГЛАВА 3 Судебно-медицинская оценка родовой травмы центральной и парасимпатической нервной системы у новорожденных, биомеханизм родовой травмы и критерии судебно-медицинской дифференциальной диагностики от травмы насильственного происхождения

При проведении этого фрагмента исследований проведена комплексная судебно-медицинская оценка 50 секций новорожденных с механическими родовыми повреждениями ЦНС и ПсНС – 1-я группа. А также 33 аутопсии новорожденных, составивших контрольную группу и не имеющих каких либо травм, умерших дома или в стационаре в период новорожденности и в перинатальном периоде жизни (до 7 суток. За период 2001-2008 г.г. с такими характеристиками было проведено 83 аутопсии. Классификация повреждений проводилась соответственно МКБ – 10 (ХVI класс: P10.0 - субдуральное кровоизлияние при родовой травме, P10.1 - кровоизлияние в мозг при родовой травме, P10.2 - кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме, P10.3 - субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме, P10.4 - разрыв мозжечкового намета при родовой травме, P10.8 - другие внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой травме, P11.3 -поражение лицевого нерва при родовой травме, P11.4 - -поражение других черепных нервов при родовой травме, P11.5 - повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме, P12 - родовая травма волосистой части головы, P12.0 - кефалогематома при родовой травме, P12.1 - повреждение волос при родовой травме, P12.2 - субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме, P12.3 - гематома волосистой части головы вследствие родовой травмы, P12.4 - повреждение волосистой части головы вследствие процедур мониторинга, P12.8 - другие поражения волосистой части головы при родах, P13.0 - перелом костей черепа при родовой травме, P13.1 - другие повреждения черепа при родовой травме, P14 - родовая травма периферической нервной системы).

При аутопсии новорожденных с родовой механической травмой были обнаружены различные повреждения (табл. 3): кровоизлияния в коже и под апоневроз волосистой части головы в области «проводной точки» родов, кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния) в области «проводной точки», повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух, выраженная конфигурация головы, кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны, кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов, деформация позвоночного столба, повреждения позвоночных артерий, гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга, переломы и трещины в краях синхондрозов основания черепа, кровоизлияния в мягкие ткани яремных отверстий, патологические изменения в яремных ганглиях, интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей ТМО, локальные повреждения вещества субэпендимной зоны продолговатого мозга, кровоизлияния в синдесмозах, разрывы перегородочных частей твердой мозговой оболочки, локальные повреждения вещества субэпендимной зоны головного мозга, очаговые повреждения вещества всех отделов головного мозга, локальные повреждения только мягких оболочек и вещества коры головного мозга, переломы костей свода черепа.

Помимо выявления повреждений учитывали варианты вставления головы плода в родах. Синклетическое или асинклетическое вставление головы плода в периоде изгнания определяли по расположению кровоизлияний в коже и под апоневроз головы ребенка и соответствующим им кефалогематомам разной выраженности (область периостального застоя по В.В. Власюку (1991), возникающих в родах только в области наибольшего давления - «проводной точки». Наличие кровоизлияний в коже и кефалогематом в области «малого родничка» говорило о синклетизме, смещение ее на теменной бугор – асинклетизме [4; 13]. Форма кровоизлияний во всех наблюдениях была округлой, диаметр – не менее 5 см, кровоизлияния в коже и под апоневроз имели размытые контуры, под надкостницей – четкие контуры.

Общепринято в акушерской и патологоанатомической практике деформацию головы ребенка по синдесмозам в родах обозначать, как родовую конфигурацию головы, для исключения разночтений мы так же будем использовать в дальнейшем этот термин.

Смещение костей свода черепа по синдесмозам относительно друг друга по стреловидному, венечному, лямбдовидному и чешуйчатым швам расценивалась как выраженная конфигурация головы только при перекрестном или циркулярном захождении краев костей друг за друга по швам, что полностью коррелировалось с данными В.В. Власюка (1991). В качестве проявления родовой травмы расценивали только выраженную конфигурацию головы. Обнаруженные родовые повреждения были сведены в таблицу по частоте их встречаемости для определения морфологических маркеров родовой травмы. Характеристика родовых повреждений представлена в таблице 3.

Таблица 3 Характеристика родовых повреждений

Как видно из табл. 3 в 48 наблюдениях при родовой травме нервной системы во всех случаях диагностируется сочетание следующих повреждений - кровоизлияния в коже волосистой части и под апоневрозом головы в области «проводной точки» родов, кефалогематомы в ПТР, повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух, выраженная конфигурация головы, кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны, кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов, деформация позвоночного столба, повреждения позвоночных артерий, гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга. Достаточно характерно для группы наблюдений, что ни в одном из случаев не обнаружено кровоизлияний в коже волосистой части головы, под апоневроз или под надкостницу вне «проводной точки». Кроме того, ни в одном из случаев не обнаружено кровоизлияний в коже и подлежащих мягких тканях в проекции поврежденных костей основания черепа или деформаций позвоночного столба.

Повреждения в краях синхондрозов затылочной кости обнаружены в 32 случаях в виде трещин, неполных или полных сдвиговых переломов между хрящом и костью со стороны полости черепа, с кровоизлияниями в хрящевой ткани и скоплением жидкой крови эпидурально по ходу трещины.

При полной отсепаровке мягких тканей головы по наружной поверхности черепа по ходу синхондрозов определялись поднадкостничные кровоизлияния только при наличии сдвигового перелома. В коже и мышцах повреждений не выявлялось. При синклетическом вставлении головы ребенка («проводная точка» с центром в проекции вершины ламбдовидного шва) трещины локализовались симметрично между основной и латеральными частями и между чешуей и латеральными частями затылочной кости (рис. 12). Трещины имели наибольшее зияние между чешуей и латеральными частями затылочной кости в области смыкания с большим затылочным отверстием. Края трещин в большинстве случаев были ровные, отвесные. При наличии полного перелома синхондроза на наружных участках в крае чешуи затылочной кости определялись отщепы. При наличии переломов трещины распространялись на синхондроз между клиновидной и затылочной костью (рис. 13), замыкая основную часть затылочной кости. Задние края латеральной части затылочной кости (обеих при синклетизме, одной по оси «проводной точки» при асинклетизме) по ходу переломов синхондрозов и затылочная кость по перелому сфеноокципитального синхондроза несколько выступала в полость черепа, образуя ступеньку.

При асинклетическом вставлении головы трещины локализовались со стороны «проводной точки» по синхондрозу между основной и латеральной частями затылочной кости и синхондрозу между латеральной частью и чешуей затылочной кости.

Только при двусторонних переломах синхондрозов затылочной кости и переломе сфеноокципитального синхондроза между клиновидной и затылочной костью, со стороны смещенной «проводной точки» выявлялась сдвиговая деформация по синхондрозам затылочной кости с образованием ступеньки, вплоть до радиальных коротких трещин и мелких отщепов в концевых отделах латеральной части затылочной кости и в краях чешуи.

Отсутствие, каких либо наружных повреждений мягких тканей головы ребенка, в проекции трещин и переломов синхондрозов, разрывной характер внутренних краев трещин, свидетельствовало о конструкционной травме от давления позвоночного столба на латеральные и базилярную части затылочной кости снизу вверх.

Рис. 12. Заключение эксперта № 1639, 2007, новорожденный.
Симметричные трещины синхондрозов и эпидуральные кровоизлияния.

Рис.13. Кровоизлияние в области перелома сфеноокципитального синхондроза. Верхняя часть костей основания удалена.

Рис. 14. Интрадуральные кровоизлияния и надрывы серпа и мозжечкового намета.

Трещины и переломы синхондрозов затылочной кости в 31 случае сочетались с выраженной конфигурацией головы, массивным одиночным кровоизлиянием в коже и под апоневрозом головы ребенка, подлежащими поднакостничными кровоизлияниями в области «проводной точки», массивными интрадуральными кровоизлияниями в области стока пазух, ассиметричными разволокнениями, очаговыми интрадуральными кровоизлияниями и мелкими надрывами парусов мозжечкового намета и серпа (рис. 14).

Рис. 15. Кровоизлияния по конвекситальной поверхности больших полушарий в проекциях венечного, лямбдовидного и чешуйчатых швов.

В 18 наблюдениях при выраженной конфигурации головы и переломах синхондрозов находили очаговые кровоизлияния в синдесмозах и в этих же случаях отмечались одно- или двусторонние разрывы парусов мозжечкового намета с повреждением прямого или поперечного синусов с массивными субдуральными гематомами.

Со стороны мягких мозговых оболочек и коры головного мозга, в 20 случаях выраженной конфигурации головы, выявлялись, диффузные, мелкоочаговые или сгруппированные точечные кровоизлияния по конвекситальной поверхности больших полушарий в проекциях венечного, лямбдовидного и чешуйчатых швов (рис. 15). В 24 наблюдениях выявлены ассиметричные повреждения (некрозы и кровоизлияния) в субэпендимной зоне боковых желудочков головного мозга.

Сочетание выраженной конфигурации головы с повреждениями перегородочных частей твердой мозговой оболочки, мягких мозговых оболочек и коры головного мозга, субэпендимной зоны боковых желудочков полностью коррелировалось с данными В.В. Власюка (1991).

Локальные повреждения субэпендимной зоны вагусного треугольника продолговатого мозга – 19 случаев, мягких мозговых оболочек и коры головного мозга в проекции швов – 8 наблюдений, субэпендимной зоны боковых желудочков – 12 аутопсий. Комплекс описанных повреждений выявлен у 12 новорожденных.

В мягких тканях яремных отверстий, соответственно поврежденным синхондрозам, в зависимости от массивности переломов выявлялись хорошо видимые диффузные или редко видимые невооруженным глазом мелкоочаговые кровоизлияния.

Спинальная травма диагностировалась в 48 наблюдениях в виде полосчатых, вертикально ориентированных или диффузных кровоизлияний в передней и задней атлантозатылочных мембранах, симметричных кровоизлияний в связках атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов, вплоть до внутрисуставных гематом, повреждений позвоночных артерий, симметричных кровоизлияний в межпозвоночные связки других позвонков шейного отдела, локальных эпидуральных кровоизлияний в позвоночном канале, деформации позвоночного столба в шейном отделе позвоночника.

Деформация позвоночного столба диагностировалась в виде ротации одного или нескольких позвонков шейного отдела позвоночника, в единичных случаях в сочетании со смещением грудных позвонков. Ротация диагностировалась по смещению остистых отростков относительно средней линии. Ротационное смещение тел позвонков сопровождалось локальными, симметричными кровоизлияниями в межпозвоночных связках и в эпидуральной клетчатке. На этом же уровне в позвоночном канале помимо кровоизлияний определялся студневидный отек эпидуральной клетчатки. В части наблюдений отмечались кровоизлияния в прямой задней связке и в оболочках корешков спинного мозга. Отсутствие повреждений в коже, мышцах шеи и туловища свидетельствует о конструкционной спинальной травме, обусловленной осевым сжатием позвоночного столба направлении снизу вверх, в сочетании с его кручением и изгибом.

В проекции ротированных шейных позвонков обнаруживались повреждения позвоночных артерий или их радиальных ветвей, что полностью согласуется с данными А.Ю. Ратнера (1985).

При исследовании позвоночных артерий у новорожденных: при смерти в первые часы после рождения макроскопически выявлялись односторонние надрывы или разрывы артерий или двусторонние кровоизлияния в каналы между поперечными отростками и в адвентиции артерий. Соответственно повреждениям артерий обнаруживались надрывы связок позвоночного столба и ротация тела позвонка на этом же уровне.

При смерти ребенка в течение 7 суток после рождения, грубых надрывов и разрывов артерий не обнаруживалось, отмечались только односторонние кровоизлияния в каналах поперечных отростков. При вымывании крови отмечались локальные кровоизлияния в области отхождения радиальных ветвей.

При гистологическом исследовании в областях надрывов и разрывов позвоночных артерий находили инфильтрирующие кровоизлияния в стенке, извитой вид и фрагментацию соединительнотканных волокон (рис. 16), особенно четко видимые в поляризованном свете. При кровоизлияниях в канале поперечных отростков – очаговые кровоизлияния в адвентиции артерий, извитой вид и фрагментацию соединительнотканных волокон.

Рис. 16. Новорожденный, смерть через 1 час. Разрыв стенки позвоночной артерии с кровоизлияниями, (увеличение х 150), гемотоксилин-эозин.

В 2-х случаях обнаружен перелом одной из теменных костей свода черепа. В обоих наблюдениях переломы были линейными, проходили через теменные бугры, совпадали со смещенной на теменной бугор «проводной точкой».

В веществе и мягких оболочках спинного мозга травматических изменений в исследованных случаях выявлено не было, все повреждения носили ишемический характер. В шейном отделе во всех случаях имели место неравномерное кровенаполнение в сосудах микроциркуляции, выраженная внеклеточная гипергидратация, рассеянные мелкие очаги некрозов проводящих путей, выраженный некробиоз нейронов, вплоть до клеток теней. Наиболее значительные изменения вещества спинного мозга выявлялись в проекции ротированных шейных позвонков.

В 31 случае выявленных повреждений продолговатого мозга патоморфологические изменения однотипны. Обнаружены внеклеточный, периваскулярный и перицеллюлярный отек с некробиозом нейронов разной выраженности. Гистотопографическое исследование области вагусного треугольника продолговатого мозга выявило в субэпендимной зоне на границе с крышей 4 желудочка постепенно нарастающий внеклеточный отек, вплоть до локального спонгиоза с мелкоглыбчатым распадом миелиновых волокон (рис. 17 а); в ряде случаев – мелкоочаговые перивазальные кровоизлияния в зоне отека. В остальных отделах продолговатого мозга - состояние белого вещества без патологии. Нейроны в стадии острого набухания, единичные нейроны подвергаются некробиозу до клеток теней (рис.17 б ) с умеренной пролиферацией сателлитной микроглии вокруг них с амебоидным перерождением цитоплазмы отдельных микроглиальных элементов (нейронофагия).

Повреждения системы блуждающего нерва у новорожденных с родовой травмой диагностированы в 32 случаях. Во всех наблюдениях отмечалось сочетание повреждений мягких тканей яремных отверстий с расположенными там яремными ганглиями и нервными стволами. В 31 аутопсии указанные повреждения сопровождались локальными некрозами субэпендимной зоны вагусного треугольника продолговатого мозга.

При световой микроскопии: в ганглиях системы блуждающего нерва, ее нервных стволах и корешках спинного мозга выявлялся межуточный отек, мелкоочаговые или диффузные кровоизлияния (рис. 17 в, г).

Рис. 17. Повреждения стволовых отделов головного мозга, яремных ганглиев и черепно-мозговых нервов: а) «криброзный» вид белого вещества продолговатого мозга за счет выраженной внеклеточной гипергидратации. Окраска гематоксилин-эозин, (увеличение х 600); б) клетки тени, сателлитная пролиферация микроглии с амебоидной ее трансформацией – нейронофагия, окраска гематоксилин-эозин, (увеличение х 600); в) кровоизлияния в оболочку нервного ствола в яремном отверстии. (Увеличение х600), гемотоксилин-эозин; г) кровоизлияния в яремные ганглии, ганглиоциты в виде клеток теней оболочку нервного ствола в яремном отверстии. (Увеличение х600), гемотоксилин-эозин; д) кровоизлияния в оболочку нервного ствола и окружающие ткани в яремном отверстии, (увеличение х 150), гемотоксилин-эозин.

В ряде случаев – кровоизлияния обнаружены только в оболочках ганглиев и нервных стволов и, или только в окружающих мягких тканях (рис. 17 д). В поврежденных нервных стволах – мелкоочаговые кровоизлияния в оболочках, очаговые разрывы нервных волокон и неравномерно выраженный межуточный отек. В неповрежденных ганглиях отмечается выраженный межуточный отек, стаз крови в сосудах, иногда - диапедезные кровоизлияния, нейроны преимущественно в стадии острого набухания. При фазово-контрастной микроскопии и исследовании в поляризованном свете отмечается выраженный межуточный отек нервных стволов и набухание нервных волокон с потерей структуры. В областях повреждений ганглиев - нейроны в разных стадиях некробиоза - от стадии острого набухания, до клеток теней.

Каких-либо изменений в симпатических шейных ганглиях обнаружено не было, их гистологическое строение соответствовало норме.

В 2-х наблюдениях мы диагностировали изолированные односторонние вдавленные переломы синхондрозов между чешуей и латеральной частью затылочной кости, совпадающие со смещенной вниз «проводной точкой». В этих наблюдениях конфигурация головы соответствовало физиологическому течению родов. Повреждений остальных синхондрозов затылочной кости, синдесмозов, перегородочных частей ТМО, позвоночного столба, шейно-затылочных связок, позвоночных артерий или вещества спинного мозга обнаружено не было. В одном из наблюдений имело место защита промежности. В другом случае - стремительный период изгнания с разрывом подбородком ребенка промежности матери. Травма в обоих случаях не сопровождалась явной клинической симптоматикой, и смерть детей наступила внезапно от сдавливающей эпидуральной гематомы задней черепной ямки (рис.18).

Рис. 18. Заключение эксперта № 130, 2002 год. Новорожденный, перелом затылочного синхондроза справа при защите промежности, эпидуральная гематома.

Таким образом при родовой травме нервной системы диагностируется сочетание следующих повреждений:

1. кровоизлияния в коже волосистой части головы в области «проводной точки» родов,
2. кефалогематома в области «проводной точки»,
3. повреждения ТМО стока пазух,
4. выраженная конфигурация головы,
5. кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны,
6. кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов,
7. кровоизлияния в межсуставные связки в шейном отделе, деформация позвоночного столба, локальные эпидуральные кровоизлияния,
8. повреждения позвоночных артерий или их радиальных ветвей,
9. гипоксические повреждения вещества спинного мозга.

Мы считаем, что комплекс из всех 9-ти описанных повреждений является морфологическим маркером сочетанной механической родовой черепно-спинальной травмы, возникающий при рождении ребенка, при прохождении по естественным родовым путям, что имеет важное судебно-медицинское значение.

В 2-х наблюдениях из данной группы имело место локальное воздействие на кости основания черепа. В этих случаях были обнаружены локальные кровоизлияния в коже волосистой части головы в области «проводной точки» родов, кефалогематома в области проводной точки, повреждения ТМО стока пазух. В одном из наблюдений травма возникла в результате применения метода защиты промежности по Рентгену, во втором случае – стремительный период изгнания родов с локальным упором головы плода подзатылочной ямкой в симфиз матери. Локализация и механизм образования указанных повреждений свидетельствует о локальном воздействии симфиза матери на область подзатылочной ямки, что возможно при условиях возникновения травмы. Примеры.

Пример 1.

Ребенок С., 29.12.2001 г.р. умер дома внезапно 7.01.02 г. Представлена история развития ребенка, Ребенок от 3 беременности. Роды срочные 2: дородовое излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки, защита промежности. Родилась девочка с массой 3490 грамм, ростом 52 см. оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Макроскопически - массой 3550 кг, длиной тела 51 см. Каких либо повреждений при наружном исследовании не обнаружено. В затылочной области с центром в проекции правого затылочного бугра темно-красное с ржавым оттенком кровоизлияние диаметром 10 см, с размытыми контурами. При осмотре основания черепа в зоне синхондроза между чешуей и латеральной частью затылочной кости справа по внутренней поверхности частичный отрыв синхондроза от кости, надкостница по наружной поверхности в этой зоне цела, эпидурально в этой зоне гематома объемом около 2 мл, в мозжечковом намете и серпе мелкие множественные очаги разволокнения и ржаво-красные кровоизлияния, наиболее выраженные справа по ходу поперечного и затылочного синусов и в передних отделах серпа вдоль сагиттального синуса. При ревизии позвоночного столба – множественные точечные кровоизлияния в связках атланто-затылочного и атланто-аксиального сочленений, сплошного характера кровоизлияния в передней продольной связке на уровне 1-2 шейных позвонков. Микроскопически: кровоизлияния в стадии рассасывания (давностью не менее 3-х суток) и повторного кровотечения в остром периоде в толще мозжечкового намета, серпа, эпидуральной клетчатке спинного мозга, в мягких мозговых оболочках головного мозга и мозжечка; очаги демиелинизации вплоть до образования микрокист в шейном утолщении и грудном отделе спинного мозга с очаговыми выпадениями нейронов; геморрагический отек легких, истинный стаз крови в сосудах микроциркуляции; неравномерное кровенаполнение миокарда с очаговой метахромазией и фрагментацией кардиоцитов и, очаговыми межуточными кровоизлияниями.

Судебно-медицинский диагноз. Родовая черепно-спинальная травма – неполный вдавленный перелом синхондроза затылочной кости справа, эпидуральная гематома объемом 2 мл в задней черепной ямке справа. Заключение: смерть наступила в результате заболевания – родовой черепно-спинальной травмы с образованием эпидуральной гематомы в задней черепной ямке справа со сдавлением ствола мозга и мозжечка. Локализация и совокупность повреждений мягких тканей головы, костей основания черепа и позвоночного столба, свидетельствуют, что сочетанная родовая черепно-спинальная травма является травмой сдавления. Наличие только кровоизлияний в коже области левого теменного бугра (проводная точка родов) с отсутствием кефалогематомы и выраженной конфигурации головы говорит о том, что ребенок родился в переднем виде затылочного предлежания и, прохождение головы ребенка по родовым путям в 1 и 2 моментах периода изгнания родов не испытывало затруднений. В 3-м моменте периода изгнания родов применение акушером защиты промежности матери привело к чрезмерному локальному давлению на подзатылочную ямку головы ребенка симфиза матери, с действием травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Указанное давление привело к прогибанию костей основания черепа, вдавленному перелому в области правого чешуйчато-латерального синхондроза затылочной кости, перерастяжению и надрывам перегородочных частей ТМО и к чрезмерному разгибанию шейного отдела позвоночника.

Пример 2.

Новорожденный мальчик обнаружен в родильном доме № 4. Ребенок родился 11.04.08г. в 10-30, с массой 3860 грамм, длиной 54 см. 14.04.08 в 9-33 обнаружен матерью без признаков жизни. Представлена история родов. 11.04.08г. в 7-45 поступила первобеременная с жалобами на схваткообразные боль внизу живота с 3-30, околоплодные воды не изливались, схватки через 3-2 минуты по 35-20 секунд средней силы. В 10-00 схватки потужного характера через 2 минуты по 50 секунд средней силы.10-10 ч. роженица тужится, головка врезывается, 10-20 ч. головка врезывается 10-30 ч. на высоте потуг родила живого, доношенного мальчика в переднем виде затылочного предлежания. Макроскопически - незначительное наползание теменных костей на лобные, левой лобной на правую, перекрестных на теменные, передние отделы слева направо, задние отделы справа налево. Незначительное захождение теменных костей на чешую затылочной кости по лямбдовидному шву. В толще серпа множественные очаговые кровоизлияния диаметром от 0,5 до 1 см, от заднего конца большого родничка и до мозжечкового намета. Разволокнение левого парусно-мозжечкового намета с кровоизлиянием 1,5х1 см, диффузного характера, в зоне примыкания к прямому синусу. В парусе мозжечкового намета с обеих сторон разволокнение и множественные очаговые кровоизлияния на участке 1,5х1 см, наиболее выраженные в области прямого синуса, интенсивность кровоизлияний справа меньше чем слева. Субдурально справа, по всей наружной и задней поверхностям затылочной доли спаянные с твердой мозговой оболочкой пластичные наложения темно-красных, блестящих свертков крови. В задней черепной ямке аналогичные по виду пластинчатые наложения крови в виде тонкой пленки. Слева эпидуральное кровоизлияние, отграниченное сверху областью стока пазух, отслаивающее твердую мозговую оболочку по ходу затылочного синуса на участке 2,5х1 см. Кровь в эпидуральном кровоизлиянии с легким коричневым оттенком, жидкая. Интрадуральное темно-красное кровоизлияние в области стока пазух на участке диаметром 2,5 см. По внутренней костной пластинке симметричный отрыв чешуи затылочной кости от хряща синхондроза латеральных частей с образование трещины, выполненной кровью. По ходу разрывной трещины темно-красное полосчатое кровоизлияние в хряще. Гистологически - глубокая аспирация околоплодного содержимого, двусторонняя аспирационная пневмония.

Судебно-медицинский диагноз: внутричерепная родовая травма - перелом затылочной кости в области временного синхондроза чешуи, эпидуральная гематома задней черепной ямки. Заключение: родовая травма возникла в конце 2 момента стремительного периода изгнания родов в результате резкого разгибания головы ребенка при упоре лица в промежность с кратковременным придавливанием подзатылочной ямки к тазу матери. Локализация и совокупность повреждений костей основания черепа и ТМО свидетельствуют, что внутричерепная родовая травма является травмой сдавления. Отсутствие кровоизлияний в коже волосистой части головы, отсутствием кефалогематомы и выраженной конфигурации головы, а так же данные истории родов говорят о том, что ребенок родился в переднем виде затылочного предлежания и, прохождение головы ребенка по родовым путям в 1 и 2 моментах периода изгнания родов не испытывало затруднений. В 3-м моменте периода изгнания родов стремительное продвижение головы ребенка по родовым путям привело к упору подбородка в промежность матери, что обусловило чрезмерное локальное давление на подзатылочную ямку головы ребенка симфиза матери, с действием травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Указанное давление привело к прогибанию и двустороннему вдавленному перелому костей основания черепа в области чешуйчато-латерального синхондроза затылочной кости, перерастяжению и надрывам перегородочных частей ТМО.

Из примеров следует, что, несмотря на сходную локализацию и механизм образования переломов основания черепа, в 1-м наблюдении родовая травма связана с неверно оказанным акушерским пособием, во 2-м – обусловлена стремительными 2-м и 3-м периодами изгнания родов.

В контрольной группе из 33 новорожденных и детей раннего перинатального периода родовых механических повреждений ЦНС и ПсНС не выявлено.

Из этой группы – 18 (54,5%) детей умерли в результате развития РДС на фоне недоношенности и морфофункциональной незрелости центральной нервной системы и органов дыхания. Нозологическая характеристика причин смерти новорожденных и детей раннего перинатального периода представлена на рис. 19.

Рис. 19. Нозологическая характеристика причин смерти 33 новорожденных и детей раннего перинатального периода.

Ни у одного из детей данной группы не обнаружено механических повреждений нервной системы. У всех детей обнаружены диффузные кровоизлияния в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, обусловленные острым венозным полнокровием эпидуральных сосудов и диапедезом. Обнаруженная патология головного мозга при внутриутробных инфекциях, гемолитической болезни новорожденного с ядерной желтухой и врожденных пороках касалась только головного мозга и была обусловлены основным заболеванием.

Таким образом, полученные данные о родовой травме ЦНС и ПсНС позволяют дать судебно-медицинскую оценку механических повреждений нервной системы и, свидетельствуют, что родовая травма нервной системы является механической, конструкционной, сочетанной, черепно-спинальной.

Комплексная судебно-медицинская оценка обнаруженных повреждений, с учетом данных истории родов и развития новорожденного позволяет оценить качество оказания акушерского пособия, выявить его дефекты, либо установить невозможность акушером предотвращения родовой травмы ЦНС и ПсНС у новорожденного.

Читать далее раздел "3.2. Судебно-медицинская оценка повреждений центральной и парасимпатической нервной системы новорожденных при травмах насильственного происхождения"⇒