Аспекты судебно-медицинской диагностики отравлений героином

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/285
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Т. С. Кандыба, С. В. Двалидзе, А. В. Шахворостов

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Изучены морфологические особенности изменения в органах и тканях в случаях смерти от отравления героином, отмечены увеличение размеров селезенки. Реакция зрачков при различных стадиях героиновой интоксикации. Проведен клинико-анатолтческий анализ материала с учетом данных гистологических, иммунологических, химических методов исследования.

Отравления наркотическими веществами (ОНВ) составляют основную часть всех отравлений и немалую долю всей судебно-медицинской смертности. Анализ годовых отчетов показал, что за последние 4 года в Красноярском Краевом Бюро судебно-медицинской экспертизы (ККБСМЭ) по г. Красноярску число установления причины смерти в случаях передозировки героином увеличилось более чем в 20 раз. На рисунке 1 представлена динамика смертельных отравлений героином за 2003 - 2006 г.

Рис. 1. Динамика смертельных отравлений героином за 2003 - 2006г. По оси абсцисс - годы; по оси ординат - количество смертельных отравлений.

Среди смертельных отравлений героином 88% приходится на долю мужского пола и 22% на долю женского. Неуклонно увеличивается также число обнаружения токсических концентраций опиатов при других причинах смерти. Наибольшая смертность (42%) отмечается в молодом возрасте — от 17 до 23 лет [7].

Судебно-медицинская диагностика с-мертельных отравлений, в том числе и наркотическими веществами, имеет комплексный характер и базируется на предварительных следственных данных, результатах целенаправленного осмотра трупа на месте его обнаружения, данных секционного и лабораторных исследований. Ведущая роль в диагностике отравления наркотическими веществами принадлежит результатам аутопсии, микроскопического и судебно-химического исследования.

Нами было изучено 267 случаев смертельных отравлений опиатами за 2006 год подтвержденных судебно-химическим исследованием. Большинство умерших (88%, 235/267) были мужчинами, в возрасте 27 лет (19 - 46 лет). Данные об обстоятельствах смерти основывались на изучении сопроводительных документов станции скорой и неотложной медицинской помощи, протокола осмотра места происшествия, направления на судебно-медицинское исследование или постановления на проведение судебно-медицинской экспертизы трупа.

Быстрой смертью от отравления опиатами считались случаи, при которых трупы обнаруживались на месте введения наркотического вещества, а рядом были шприцы, жгуты, иглы и прочие «атрибуты» наркомана или когда имелись свидетели мгновенной смерти потерпевшего. Информация относительно содержания опиатов в биологических объектах умерших была получена из заключений судебно-химических исследований крови, мочи, желчи, мозга, селезенки, взятых во время исследования трупов.

Основным критерием диагностики острых и хронических отравлений наркотическими веществами (ОНВ) является положительный результат су-дебно-химического исследования органов и биологических сред трупа. Однако возникают ситуации, когда подозрение на ОНВ или смерть от осложнений наркомании (при явных катамнестиче-ских сведениях об употреблении наркотических веществ ЫВ) не подкрепляется результатами судебно-химического исследования.

Нами был произведен комплексный анализ случаев острых отравлений наркотическими веществами. Основной задачей исследования было выявление особенностей при судебно-медицинском исследовании умерших от отравлений опиатами с учетом результатов лабораторных исследований и морфологических изменений для улучшения качества диагностики.

Для этого было необходимо выявить наиболее характерные патоморфологические изменения в органах и зависимость этих изменений от наличия и концентрации НВ в органах и тканях.

На основании полученных данных лабораторных методов исследования выработать рекомендации по использованию наиболее эффективных (не дорогостоящих) методов.

Материалы и методы исследования

Проведены клинико-анатомический анализ, судебно-медицинское и лабораторные исследования (судебно-химическое: хроматография в тонком слое сорбента, высокоэффективная жидкостная хроматография — ВЭЖХ, газовая хроматография с масс-селективным детектором - ГХ/МС, микроскопическое исследование)

По результатам судебно-химического исследования все наблюдения разделены на 3 группы:
1 группа: (29 наблюдений) выявлены токсические или смертельные концентрации морфина в крови, в мозге и селезенке в сочетании с алкоголем (легкая и средняя степень) - 77% или без него;
2 группа: (159 наблюдений) выявлены токсические или смертельные концентрации морфина в крови, мозге, селезенке, желчи, моче (из них в 56% сочетание с алкогольным опьянением от легкой до сильной степени);

3 группа: (79 наблюдений) — выявлена токсическая или смертельная концентрация морфина в моче и в селезенке на фоне алкогольного опьянения легкой и средней степени) - 37% или без него.

Во всех трех группах наблюдались комбинированные отравления опиатами с психотропными препаратами (всего 29 случаев), и с ацетальдегидом и алкоголем или без него (67 случаев). В 124 случаях выявлены морфологические проявления наркомании (ВИЧ, гепатит, флебиты).
Результаты исследования и их обсуждение

При судебно-химическом исследовании материала отрицательный результат преобладал в 108 случаях с использованием хроматографии в тонком слое сорбента. Метод ГХ/МС применен практически в 100% случаях количественных исследований и явился основным подтверждающим методом анализа при судебно-химическом исследовании.

Во всех 267 случаях проводилось исследование селезенки и мозга наряду с традиционными объектами исследования (кровь, желчь, моча), благодаря чему значительно снизилось количество случаев не обнаружения наркотических веществ в биологических жидкостях и органах трупов, при явных ка-тамнестических данных от 51 случая в 2003 году до 2 случаев в 2006 году. Имели место случаи, когда морфин обнаруживался только в селезенке и /или головном мозге в концентрациях соответствующих смертельному отравлению. При высоких концентраций морфина в моче, как правило, обнаруживали и основной метаболит героина в моче - 6-моноацетилморфин.

Иммунологический метод, примененный для определения маркеров внутривенного употребления НВ (гепатиты В, С и ВИЧ), выявил положительный результат соответственно в 124 случаях или 46,4%.

При исследовании трупов в большом проценте случаев обнаружены следы уколов медицинской иглой (от единичных до множественных), нередко различной давности, которые располагались в области локтевых сгибов, на коже кистей, бедер, голеней, паховых областей. В небольшом числе случаев подкожные вены прощупывались в виде плотных жгутов, по их ходу наблюдались пигментированные «дорожки», рубцы.

При гистологическом исследовании тканей из области инъекций отмечались склероз и неравномерное утолщение стенок вен (флебиты).

У умерших отмечался умеренно выраженный интерстициальный и альвеолярный отек легких. Масса легких значительно превышала нормальные показатели в 27% случаев

При гистологическом исследовании наряду с отеком выявлялись резкое полнокровие сосудов и кровоизлияния в альвеолы, свидетельствующие о нарушении проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. По мнению многих авторов, повреждения последних лежат в основе «героинового» отека легких.

Часто встречались признаки бронхос-пазма, разрывы межальвеолярных перегородок, скопления легочных макрофагов в просветах альвеол, дистелектазы, чередующиеся с эмфиземой.

При микроскопическом исследовании головного мозга был обнаружен широкий спектр неспецифических изменений: в различных структурах мозга циркуляторные расстройства, периваскулярные очаговые кровоизлияния, участки выпадения нейронов, ней-ронофагия, микроочаговые некрозы, формирование глиальных узелков: набухание, дистрофические изменения и сморщивание нейронов.

В печени обнаружены признаки хронического, в том числе активного, гепатита. Имели место грубые поражения гепатоцитов в виде диффузных центролобулярных некрозов.

Все патологические процессы в органах и тканях развивались на фоне выраженного угнетения иммунокомпетентных органов. Так, в большинстве случаев отмечена атрофия фолликулов селезенки и лимфоузлов, что сопровождалось компенсаторным увеличением размеров селезенки.

В 187 случаях из 267 наблюдений (70%) наблюдалось компенсаторное увеличение размеров и массы селезенки (за увеличение селезенки принималась ее масса у лиц мужского пола - более 150 г, у лиц женского пола - более 180 г.), из них в 142 случаях (53%) отмечалось значительное увеличение массы селезенки свыше 250 г.

При проведении анализа смертности в результате отравления героином отмечено, что в случаях, когда смерть наступала на месте введения наркотических веществ, то есть когда рядом с трупом были обнаружены шприцы, закопченные бутылки и прочие атрибуты наркоманов наблюдалось сужение зрачков трупов менее 0,4 см - 29 случаев из 267 наблюдений (10%), в 79 случаях из 267 наблюдений (30%) - увеличение зрачков более 0,5 см, смерть в этих случаях наступала в отсроченный промежуток времени, как правило, когда наркоманы уже возвращались домой. В оставшихся 159 случаях из 267 наблюдений (60%) отмечались нормальные размеры зрачков 0,4-0,5 см, что можно объяснить вероятным наличием переходного периода в течении наркотической интоксикации.

Таким образом, наши данные наглядно свидетельствуют, что основным современным наркотическим веществом, приводящим к смертельному отравлению является героин, так как в биологических объектах при судеб-но-химических исследованиях обнаруживаются продукты его распада: морфин и 6-моноацетилморфин.

Для повышения эффективности диагностики, информативности и достоверности судебно-медицинской экспертизы необходимо применять весь комплекс лабораторных методов, позволяющих обнаружить изменения в органах, патогномоничные для употребления НВ, и изменения гомеостаза (так называемые маркеры острого и хронического ОНВ — опиатами), судебно-химических, иммунологических, биохимических, гистологических методов исследования, для чего в первую очередь на судебно-химическое исследование кроме «стандартного» набора органов необходимо также направлять головной мозг и селезенку.

Список литературы

1. Новоселов, В. П. Диагностика отравлений наркотическими и психотропными веществами /В. П. Новоселов. - Новосибирск, 2005. - 233 с.
2. Веселовская, Н. В. Наркотики /Н. В. Веселовская, А. Е. Коваленко. —М.: Триада-Х, 2000. - 205 с.
3. Саломатин, Е. М. Обнаружение морфина, кодеина и диацетилморфина (героина) при судебно-химическом исследовании трупной крови /Е. М. Саломатин, Н. А. Горбачева, Б. М. Золотарев, Т. В. Лобачева, А. М. Орлова. -М., 2005 - 35 с.
4. Meyer F. P.//Int. J. Clin. Phamacol. Therap. 1994. V. 32. P 71.
5. Кригер, О. В. Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений наркотиками /О. В. Кригер, С. В. Могутов, Д. И. Бутовский // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ: Мат. VBcepocc. съезда судебных медиков). -Москва-Астрахань, 2000.