Об образе жизни и скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний

Publication in electronic media: 06.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/275
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

C. В. Мальцев

ГУЗОТ «Кемеровское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Кемерово

Образ жизни - главная детерминанта состояния здоровья человека и центральное звено профилактической медицины (Goldsmith G.A., 1981). Как известно по результатам многочисленных социально-гигиенических исследований, здоровье человека лишь на 8-12% зависит от деятельности медицинских работников (Лисицин Ю.П., Отдельнова К.А. 1990.), а более чем на 50% определяется образом жизни, то есть поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих (Богомолова Н.Д. 2005).

В отношении профилактики заболеваемости и смертности S. De Vore (1981) и G.A.Goldsmith (1981) большое значение придают тщательному, всестороннему сбору сведений о факторах, влияющих на здоровье, особенно в плане риска развития заболевания. К этим факторам авторы относят жалобы пациента, общепринятые анамнестические и катамнестические сведения, условия окружающей среды, образ жизни, межличностные отношения в семье и др.
Данное положение заставило автора вернуться к ранее поднимаемой проблеме -«Поведенческая этиология скоропостижной смерти от болезней системы кровообращения».

Материалом исследования явились ранее разработанные анкеты родственников умерших от болезней системы кровообращения, судебно-медицинские материалы отдела экспертизы трупов г. Кемерово (акты судебно-медицинского исследования трупов, направительные документы, копии протоколов осмотра трупа на месте обнаружения), амбулаторные карты, выписки из карт стационарного больного.

При сборе информации мы встретились с определенными трудностями: во-первых -более чем в половине случаев родственники не знали о состоянии здоровья умерших. При этом достаточно определенно высказывались о таком факторе риска, как употребление алкоголя и с какой периодичностью. Либо давали указания о том, что умерший незадолго до смерти жаловался на боли в области сердца, либо на головные боли. Во-вторых, на месте происшествия, в отдельных случаях, находились совершенно посторонние лица, как правило соседи, ничего не знающие об умершем. В остальных случаях информация была получена более тщательным опросом родственников с заполнением анкет. Что же касается медицинской документации, то и здесь получение нужной информации оказалось не совсем простым делом. Прежде всего то, что 2/3 амбулаторных карт были утеряны задолго до смерти, а полученные медицинские документы содержали крайне скудные записи о заболевании, и тем более о вредных привычках и профессиональных вредностях. Несмотря на сказанное, за несколько лет был собран достаточный материал и были отобраны случаи с максимальным объемом, интересующей нас информации.

Прежде всего нас интересовали лица трудоспособного возраста, как наиболее активная и подверженная воздействию внешних факторов часть населения, из них мужчины в возрасте 30-60 лет составили 76,2%.

Отсутствие бережного отношения к своему здоровью было установлено более чем в половине анализируемых случаев. Известно, что потребление алкоголя значительно повышает риск внезапной смерти лиц молодого и среднего возраста (Цыпленкова В.Г. 1988.).

Так, по нашим данным 72,0% злоупотребляли алкоголем, 64,5% курили и как правило отмечалось сочетание данных факторов. К этому следует добавить, что по данным опроса населения Кемеровской области, проведенного областным центром медицинской профилактики (КОМЦМП), совместно с Кемеровской государственной медицинской академией (КемГМА), в 2000-2001 г.г. распространенность табакокурения среди мужчин составляла 66%, среди женщин - 26%, причем наибольшее количество курящих наблюдалось в возрасте до 20 лет; 74,8% анкетируемых употребляли алкогольные напитки.

В доступной литературе, как по клинической медицине, так и по судебно-медицинской экспертизе достаточно скудно освещается вопрос о таком показателе отношения к своему здоровью, как добровольный отказ от поликлинической и стационарной помощи. Так, по нашим данным 12,9% больных обращались за медицинской помощью 1 раз в месяц, а 48,4% только в случаях обострения заболевания при этом интервал между посещениями врача составлял от 6-ти месяцев до 2-х лет, либо больные «исчезали» из поля зрения участкового врача после первого или последующего посещения. Это в целом, а ситуация с молодыми людьми складывается еще более печально. При анализе 120 случаев смерти лиц в возрасте 25-34 года было установлено, что 62,5% молодых людей никогда не обращались в поликлинику по поводу жа-лоб на нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Причем большая часть обозначенных лиц, по данным анкет, не считали себя больными. А по результатам судебно-медицинского исследования известно, что в большинстве случаев имел место морфологический субстрат заболевания, свидетельствующий о хронизации процесса, который при тщательном клиническом и лабораторном обследовании, даже на догоспитальном этапе мог быть выявлен. Причины отказа от медицинской помощи в любом возрасте разнообразны это: не считал(а) себя больным (43,4%), не верил(а) в эффективность лечения (17,7%), занятость на работе (6,0%) и др. В основном это элементарная медицинская безграмотность и пренебрежение к своему здоровью.

Так по результатам пилотного социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи населению, проведенного Росздравнадзором и его территориалными управлениями, каждый десятый пациент не согласен с предписаниями врачей о необходимости лекарственных средств. Темп современной жизни приводит к тому, что нервно-эмоциональное напряжение и повседневный психический стресс буквально «съедают» здорового человека и сокращают его жизнь. На отрицательную роль психических травм, эмоциональному стрессу при сердечно-сосудистой патологии и ранее указывали многие отечественные авторы ( Касьянов М.И. 1956., Прозоровский В.И. и соавт. 1968., Судаков К.В.,1981., и др.) Так из 200 анкет в 76,0% были указания на предшествовавшую острому приступу заболевания и смерти конфликтную ситуацию.

Из них 75,6% конфликтные ситуации происходили в быту, 24,4% на производстве. Причем производственные конфликты, приведшие к сердечной катастрофе были прерогативой мужчин преимущественно умственного труда (75,7%). Бытовые конфликты были присущи практически в равной степени как женщинам, так и мужчинам. Развитие выраженных клинических симптомов острого заболевания наступало, как правило, в пределах 1-го часа после конфликта. Конфликтные ситуации в быту судя по направительным документам, а также по результатам судебно-химических исследований более чем в половине случаев сопровождались употреблением спиртных напитков. Известно, что чем больше событий, вызывающих стрессовые состояния, происходит вокруг человека, тем больше вероятность развития у него заболевания. Стрессовое воздействие усугубляется и тем, что люди не умеют расслабляться как физически, так и психически. В 3-х случаях были указания на имевшие место ранее суицидальные попытки субъектов на фоне конфликтных ситуаций.

Это факторы, которыми большинство населения не умеет управлять и они находятся за пределами возможностей судебно-медицинской экспертизы. В своих исследованиях мы не затрагивали еще один из факторов, который определяет образ жизни конкретных категорий населения, и который на уровне судебно-медицинской экспертизы не может быть достаточно достоверно учтен. Это степень влияния материального благосостояния субъекта на его отношение к своему здоровью. По данным И.Н.Ступакова, И.М.Вилкова, И.В,Самородской (2001) наиболее тесную взаимосвязь со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний имел показатель «Доля населения на грани бедности».

Обратный характер связи показывает, что уменьшение доли населения проживающего на грани бедности происходит сейчас за счет увеличения смертности от сердечнососудистых заболеваний. В судебно-медицинской литературе, за последнее время, мы нашли лишь одно сообщение в котором авторы рассматривают проблему зависимости между социально-экономическим уровнем жизни людей и состоянием здоровья (Гребеньков А.Б и соавт. 2004).

В ходе исследований авторами выделен ряд механизмов влияния экономики на здоровье населения -это рост инфляции, снижение покупа-тельной способности и др. В этом контексте следует еще раз обратиться к результатам пилотного социологического исследования. Из проблем в сфере оказания медицинской помощи пациенты ставят на первое место высокую стоимость лекарственных средств. Этот факт волнует почти 2/3 анкетируемых, Наиболее часто эта причина отмечалась работающими пенсионерами.

Увеличение доли платных медицинских услуг отметил практически каждый второй пациент (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2007). В связи с этим следует отметить, что по данным зарубежной литературы - первичная профилактика заболеваний может быть осуществлена в полной мере при условии устранения причин бедности населения (Matthews V.L. 1984).

В средствах массовой информации и в специальной литературе рассматриваются разнообразные варианты мотивации здорового поведения, чтобы население имело всестороннюю информацию о здоровье и могло изменять свое поведение для достижения оптимального уровня физического и психического развития. Однако мы понимаем, что образ жизни изменить очень трудно, поскольку это понятие многомерное и весьма сложное, объединяющее самые разные факторы, усугубляющиеся ригидностью поведенческих мотивов человека. В этой связи уместно вспомнить слова В.И.Ленина о том, что «достигнутым надо считать только то, что вошло в культуру, в быт, в привычки».

Таким образом следует во многом согласиться с I. McDowel (1984) и D. Cohen (1984) которые считают, что стимулировать здоровое поведение можно только демонстрацией увеличения риска преждевременной смерти при сохранении субъектом негативного в отношении здоровья поведения. А здоровое поведение определяется величиной угрозы для здоровья, эффективностью предлагаемых противодействий угрозе. И здесь судебные медики, как никто другой, могут помочь здравоохранению в деле первичной профилактики заболеваемости и преждевременной смертности.

Список литературы:

1. Богомолова, Н.Д. Состояние здоровья населения и основные направления межведомственного сотрудничества в области профилактики в Кемеровской области /И. Д. Богомолова //Медицина в Кузбассе. - Кемерово, ИД «Медицина и Просвещение», 2005. -С. 24- 26.
2. Гребеньков, А.Б. Влияние уровня жизни населения на смертность от заболеваний сердечнососудистой системы /А. Б. Гребеньков, Л. И. Гребенъкова, 3. М. Лунева, А. А. Тенькое, В. В. Телюк //Акт . вопр. судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2004. - Вып. 9. - С. 121 -123.
3. Лисицин, Ю.П. К вопросу о показателях качества медицинской помощи /Ю. П. Лисицин, К. А. Отдельнова//ЗдравоохранениеРФ, 1990. № 11.-С. 3-9.
4. Ступаков, ИМ. Социально-экономические проблемы общественного здоровья / И. Н. Ступаков, И. М. Вилков, И. В. Самородская//Здравоохранение, 2001. № 12. -С. 25-29.
5. Цыпленкова, В.Г Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть: Автореф. дис ...докт. мед. наук. /В. Г. Цыпленкова. -М., 1988. - 35 с.
6. Cohen D.R. Utility model of preventive behaviour/-J.Epidem,commun.Hlth, 1984, vol.38,№l, p.61-65.
7. Matthews V.L.. What's past is prologue; future issues in public health.-Canad. J.publ. Hlth, 1984, vol/75, №5, p. 348-351.
8. Mc Dowell 1. Dillemas in evaluating behaviour.- Change strategies in disease prevention.-J. Chron., Dis., 1984, vol/37, №2/p. 144-147