Особенности микроспических изменении миокарда у погибших от острой кровопотери в результате ранений острыми предметами

Publication in electronic media: 05.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/273
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Н. Г. Давыдова, И. Н. Иванов, А. В. Корепин

Кафедра судебной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Острая кровопотеря - одна из наиболее часто встречающихся причин смерти при ранениях острыми предметами. После получения травмы около 75% пострадавших погибают на догоспитальном этапе в течение небольшого промежутка времени [Иванов И.Н. с соавт., 1992, Levi V., Rao V.J., 1988]. Морфологическую картину острой кровопотери отличают слабо различимые трупные пятна, бледные кожные покровы и слизистые, малое количество крови в крупных сосудах и полостях сердца, малокровие поджелудочной железы, печени, коркового слоя почек. Однако кровенаполнение внутренних органов зависит от ряда причин, в том числе от длительности премортального периода.

В подавляющем большинстве случаев смерть от острой кровопотери наступает по сердечному типу. Развивающиеся при этом в сердечной мышце биохимические изменения приводят к нарушению проводимости, фибрилляции желудочков, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. У таких раненых при электрокардиографии определяются признаки ишемии миокарда и «инфарктоподобные» изменения [Кочергаев О.В., 1994].

У погибших от острой кровопотери при гистологическом исследовании отмечают хорошо выраженную общую структуру миокарда, фрагментацию отдельных мышечных волокон, утолщение стенок мелких артерий, щелевидную или звездчатую форму просветов крупных артерий с небольшим содержанием эритроцитов, снижение выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов, разволокнение пучков кардиомиоцитов и периваскулярной соединительнотканной стромы, разрежение клеточных элементов, множественные контрактурные изменения вплоть до глыбчатого распада [Науменко В. Г., Митяева Н. А., 1980; Тимофеев И. В., 1997].

С целью выявления наиболее часто встречающихся морфологических изменений миокарда при острой кровопотери нами было изучено 96 случаев смерти от ранений острыми предметами из архива ГУЗ БСМЭ г. Санкт-Петербурга. Среди них было 85(88,5%) мужчин и 11 (11,5%) женщин в возрасте от 19 до 65 лет. Средний возраст пострадавших составил 38±4 лет. В 80 наблюдениях (83,3%) в крови был обнаружен этиловый спирт, в трети наблюдений концентрация алкоголя превысила 3‰.

В 85 случаях (88,6%) потерпевшие получили по 1 колото-резаному ранению, в 7 случаях (7,3%) - по 2 ранения, в 4 наблюдениях (4,1%) - по 3 ранения. Ранения сопровождались повреждением крупных кровеносных сосудов (аорты, легочной, сонных, бедренных и др. артерий) в 38 случаях (39,6%), легких - в 19 (19,8%), сердца - в 9 (9,4%), печени - в 7 (7,3%), желудка, тонкой и толстой кишок - в 15 (15,6%), нескольких органов одновременно (сердца, легких, печени) - в 8 (8,3%). Гибель 84 (87,5%) пострадавших произошла на месте происшествия, 12 человек (12,5%) скончались во время оказания медицинской помощи.

В изученном материале субэндокардиальные кровоизлияния были описаны экспертами-танатологами лишь в 15 % случаев. Какой-либо взаимосвязи между их появлением и объемом кровопотери нами не прослежено, что не согласуется с данными И В.Тимофеева (1997) об их «закономерном» появлении по достижению объема кровопотери свыше 2 литров.

С учетом продолжительности премортального периода исследованный материал был распределен на 3 группы.

В первую группу были включены 33 пострадавших (34,4%), скончавшихся в течение 10-15 минут после травмы, имевших патоморфологические признаки ишемической болезни сердца в виде мелкоочагового кардиосклероза, атеросклероза коронарных артерий сердца.

Средняя масса сердца достигала 375±22 г, толщина стенки левого желудочка - 1,5±0,09 см. Объем внутренний кровопотери составил 1480±225 мл. Средний возраст 44±3 лет.

Во вторую группу были отнесены 40 человек (41,6%), также скончавшихся в течение 10-15 минут после ранения, но не имевших признаков ишемической болезни сердца. В этой группе наблюдений средняя масса сердца была на уровне 326±9 г, толщина стенки левого желудочка - 1,2±0,07 см; объем внутренний кровопотери достигал 1630±270 мл; средний возраст - 36±4 лет.

Третья группа была представлена 23 наблюдениями (24%) в которых продолжительность посттравматического периода варьировала от 30 минут до 2 часов. Подавляющее большинство раненых погибли в течение 1 часа после травмы. В этой группе 12 пострадавшим была оказана медицинская помощь в виде трансфузионной терапии. Никому из них оперативное вмешательство проведено не было. На секции признаков ишемической болезни сердца ни в одном случае отмечено не было. У пострадавших из этой группы средняя масса сердца составила 344±29 г, толщина стенки левого желудочка - 1,3±0,04 см; объем внутренний кровопотери был равен 1830±500 мл; средний возраст -35±4 лет.

Углубленному анализу были подвергнуты данные судебно-гистологического исследования препаратов сердца, окрашенных гематоксилином и эозином. Было установлено, что у погибших в течение 10-15 минут, имевших патоморфологические признаки ишемической болезни сердца (1 группа наблюдений), в микроскопической картине сердца отмечались признаки гипертрофии кардиомиоцитов в каждом четвертом случае, фрагментация миокарда более чем в половине наолюдении, отек стромы - в половине наблюдений, спазм артерий - в трети наблюдений. Кровенаполнение сосудов в половине наблюдений характеризовалось малокровием, в трети случаев - неравномерностью, в каждом шестом случае - полнокровием.

У погибших без признаков ишемической болезни сердца (2 группа наблюдений) в микроскопической картине миокарда установлены признаки фрагментации миокарда и отек стромы почти в половине случаев, спазм артерий в четверти наблюдений.

Кровенаполнение сосудов отличалось неравномерностью у 24 пострадавших, малокровные сосуды выявлены в трети наблюдений, у 2 зафиксировано полнокровие миокарда.

У пострадавших с длительностью переживания свыше 30 минут (3 группа наблюдений) фрагментация миокарда и отек стромы отмечены в половине наблюдений, спазм артерий в каждом шестом наблюдении. Неравномерное кровенаполнение были выявлены почти в половине случаев, малокровие миокарда - в половине наблюдений, у 3 пострадавших было полнокровие ткани.

Таким образом, независимо от продолжительности премортального периода, оказания медицинской помощи и наличия сопутствующей патологии - ишемической болезни сердца, наиболее часто в миокарде обнаруживали участки фрагментации миокарда и отек стромы, свидетельствующие о нарушении сократительной функции сердечной мышцы.

Особо следует отметить, что при проведении гистологических исследований отсутствовал стандарт описания гистологических препаратов.