Влияние тактики лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на геморрагический компонент морфогенеза травматической болезни

Publication in electronic media: 05.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/271
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

В. У. Винокуров, В. С. Климов, В. Е. Телков

МУЗ «Медико-санитарная часть №1 г. Тулы», МУЗ ТГБСМП им. Д.Я. Ваныкина, ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Геморрагические проявления морфологической картины травмы шейного отдела спинного мозга и окружающих тканей относят к ранним видимым изменениям в виде внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния (Полищук Н.Е., Слынько Е.И., 2001). Актуальность геморрагического компонента в патогенезе травматической болезни обусловлена не только цитотоксическим и цитолитическим влиянием крови на мозговую ткань, но и включением аутодеструктивных процессов, приводящих к увеличению тканевого некроза (Лившиц А.В., 1990). Локализация кровоизлияний, обусловленная рядом факторов, обнаруживается как в подоболочечных пространствах (эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния), так и внутри ткани спинного мозга, вплоть до формирования гематомиелии.

Ряд авторов, характеризующих геморрагические проявления спинальной травмы, подчеркивает наличие данных изменений, отмечая различную частоту возникновения указанных процессов у пострадавших (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998). В патогенезе травматической болезни спинного мозга геморрагический компонент представлен в виде разрывов и тромбозов сосудов с возникновением эритроцитарных экстравазатов (Полищук Н.Е., Слынько Е.И., 2001). По мнению Tator C.H. и Fehiings M.G. (1991) наиболее чувствительным к сосудистым повреждениям является серое вещество, в котором наблюдались очаги микрогеморрагий. Согласно данным Quencer R.M. et al.(1992), геморрагии с серого мозгового вещества распространяются на белое. Вместе с тем, в доступной литературе мы не нашли исследований по изучению динамики и локализации геморрагических проявлений у оперированных пострадавших с травмой шейного отдела спинного мозга.

Цель исследования: изучение гистотопографии и динамики геморрагических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга, у лиц, погибших в различные периоды травматической болезни, в зависимости от тактики лечения.

Материал и методы: гистологическое исследование тканей шейного отдела спинного мозга и оболочек проведено нами у 27 погибших в результате механической травмы, у которых при секционном исследовании были выявлены травматические изменения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Среди них мужчин 20 (74%), женщин 7 (26%), в возрасте от 22 и до 83 лет (средний возраст составил 49±12,6 лет). По механизмам травмы пострадавшие распределились следующим образом: кататравма - 8 (29,63%); дорожно-транспортные происшествия - 7 (25,93%); убийства - 6 (22,22%); травма «ныряльщика» - 4 (14,81%); другие - 2 (7,41%). В зависимости от сроков наступления смерти пострадавшие распределились следующим образом: до 1 суток, в том числе и случаи смерти непосредственно на месте получения травмы - 12 (44,44 %); от 1 до Зх суток - 2 (7,41%); от Зх до 30 суток - 9 (33,33%); от 30 суток до 120 дней - 4 (14,81%). Все пострадавшие имели клиническую картину полного поперечного поражения спинного мозга (класс А по AS1A/IMSOP), проявляющуюся тетраплегией и нарушением функции тазовых органов. Из них 8 пациентам проводилось хирургическое пособие в остром и раннем периодах травматической болезни (29,63%), и 19 пациентам (70,37%) оперативное лечение не проводилось по разным причинам. Исследование выполнено в соответствии с разработанным нами алгоритмом морфологического анализа (Климов B.C., Винокуров В.У., Косторная Е.Н., 2005) с применением полуколичественного анализа (Винокуров В.У., Климов B.C., Косторная Е.Н., 2005). Использовалась балльная система оценки выраженности морфологических изменений в соответствии со следующими критериями: 0 баллов - данный морфологический феномен в исследуемом случае не обнаружен; 1 балл - минимальные изменения или изменения, затрагивающие ограниченный участок СМ (первая степень выраженности); 2 балла - значимые морфологические изменения, захватывающие обширные участки СМ. Данная степень выраженности патологических изменений позволяет объяснить и клинические особенности изучаемой патологии (вторая степень выраженности); 3 балла - выраженные изменения, представленные в гистологическом препарате тотально или субтотально, определяющим образом влияющие на клиническую картину (третья степень выраженности).

После математической обработки полученного статистического материала средневзвешенные показатели принимались нами в качестве коэффициента степени выраженности того или иного морфологического феномена (и) с определением стандартного отклонения (о), с последующим анализом корреляционных зависимостей между периодами травматической болезни спинного мозга и степенями выраженности наблюдаемых гистологических изменений. Корреляционные зависимости оценивались нами по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (rs).

Обсуждение результатов: анализу балльных оценок в соответствии с алгоритмом морфологического исследования были подвергнуты феномены, представленные в итоговой таблице.

К числу закономерно обнаруживаемых морфологических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга (в таблице выделены жирным шрифтом) мы относим: наличие неизмененных эритроцитов в подпаутинном пространстве, под пиальной оболочкой, а также в белом веществе спинного мозга и задних корешках. Наличие кровоизлияний в подпазтинном пространстве и под пиальной оболочкой согласуется с литературными данными и обусловлено, прежде всего, механическим воздействием как собственно травмирующего фактора, так и поврежденных костно-связочных структур, что определяется биомеханическими особенностями самой травмы.

Вместе с тем, выявлены морфологические проявления, которые мы не можем отнести к числу закономерно встречающихся анатомических маркеров травматической болезни шейного отдела спинного мозга. К их числу мы отнесли наличие геморрагических некрозов в передних, боковых и задних рогах и передних корешках. Однако, указанные патоморфологические феномены повреждения нервной ткани спинного мозга, наблюдались нами у 6 пострадавших, что составило 22,2%, а в 3 случаях (11,1%) носили выраженный характер (степень выраженности признака - 3 балла).

При изучении феномена гематомиелии мы основывались на литературных данных, согласно которым, она является одним из наиболее показательных, а в ряде случаев, и определяющим тяжесть течения травматической болезни, клинико-морфологическим признаком. Так, Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. (1998) указывают на высокую частоту локализации травматической гематомиелии на уровне шейного и поясничного утолщений. Однако, в нашем исследовании гематомиелия выявлена лишь в 4х случаях, что составило 14,8 %. И во всех случаях, степень ее выраженности не превышала 1 балла.

Мы полагаем, что определение значения гематомиелии в морфологическом аспекте травматической болезни спинного мозга нуждается в проведении более расширенного анатомо-топографического исследования.

Корреляционный анализ зависимости исследованных нами патоморфологических проявлений геморрагического компонента травмы шейного отдела спинного мозга от периода травматической болезни показал, что в группе пострадавших, которым в раннем периоде было произведено оперативное вмешательство, направленное на коррекцию имеющихся нейро-ортопедических нарушений, выявлена статистически значимая закономерность.

Отмечено, что процессы, связанные с геморрагическими проявлениями, характеризуются достоверным снижением количественных показателей наличия в подпаутинном пространстве и под пиальной оболочкой эритроцитов и геморрагии в задних корешках спинного мозга. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) названных морфологических феноменов составил -(-1,00). Обнаруженные тенденции мы связываем с отсутствием вторичных кровоизлияний в ткани и подоболочечные пространства шейного отдела спинного мозга.

В группе пострадавших, получавших консервативное лечение, мы не выявили статистически значимых корреляционных зависимостей между периодами и степенью выраженности морфологических признаков геморрагической составляющей пато- и морфогенеза травматической болезни шейного отдела спинного мозга.

Выводы:

1. Характерной локализацией геморрагических проявлений травматической болезни шейного отдела спинного мозга, выявляемых при гистотопографических исследованиях очагов наибольшего повреждения, являются: кровоизлияния в подпаутинное пространство, под пиальную оболочку, а также, в задние корешки спинного мозга.

2. Хирургическое лечение, направленное на коррекцию нейро-ортопедических нарушений, оказывает положительное влияние на динамику морфологических феноменов геморрагических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга.