Моменты родов и механизм родовой травмы

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/277
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

С. Л. Парилов

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Перинатальные повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской невропатологии и педиатрии, но и всей современной медицины: речь идет о здоровье будущего поколения, о многих и многих тысячах его представителей.

Повреждения свода черепа, твердой мозговой оболочки и головного мозга детально описаны в современной судебно-медицинской и патологоанатомической литературе [3; 6; 7; 13; 14; 15; 16; 17; 20; 23; 29; 31; 34]. И. С. Дергачев [16] считал, что родовая травма костной системы возникает обычно при тяжелых родах с применением различных акушерских мероприятий, например при узком или плоском тазе, когда размеры головки превышают размеры тазового кольца. Травма черепа чаще касается теменных и лобных костей, реже костей основания черепа или лицевого скелета, в которых бывают, видны трещины, переломы, вдавления, отрывы. То же мнение у Э. Хрущелевски [34].

Не вызывает сомнений, что внутричерепные родовые травматические повреждения нервной системы возникают при затрудненном прохождении головы ребенка по родовым путям. «Во время продвижения через родовой канал головка плода начинает подвергаться конфигурации уже при соприкосновении с безымянной линией таза; кости свода черепа смещаются» [34].

В.В. Власюк [6] выявил ряд закономерных моментов - в родах при головном предлежании теменные кости заходят на затылочную; при асинклитическом вставлении головки плода предлежащая теменная кость заходит на противоположную. Субдуральное конвекситальное кровоизлияние возникает под нижележащей костью, а субарахноидальное - на стороне вышележащей кости; на стороне вышележащей кости возникают односторонние внутри желудочковые и субэпендимарные кровоизлияния; внутримозговые кровоизлияния возникают чаще в зонах сдавления мозга по соответствующим швам; сдавление мозга в виде борозд и ступенек на больших полушариях и полушариях мозжечка возникает в проекциях венечного, ламбдо-видного и чешуйчатого швов; односторонний разрыв мозжечкового намета, либо больший разрыв при двустороннем - всегда расположен в противоположной от области периостального застоя стороны при головном предлежании, то же правило распространяется на надрывы и кровоизлияния в парусе мозжечкового намета. Те же изменения отмечает Галахов Е.В. [7], доказав, что трещины свода черепа идут по ходу лучей окостенения, начинаясь на лобных или теменных буграх к периферии кости.

Но все исследователи внутричерепных родовых повреждений говорят о тяжелых родах с применением акушерских пособий и занимались изучением смертельных внутричерепных травм, считая, что травма костей основания черепа при головном предлежании редка [6; 7; 13; 14; 20; 35].

Сопоставив этапы прохождения головы ребенка в родах через малый таз матери при переднем виде затылочного предлежания с направлением действия на голову ребенка сдавливающих и выталкивающих сил, оказалось возможным на каждом моменте периода изгнания объяснить последовательность и механизм повреждений. Приняв во внимание синклитическое и асинклитическое вставление головы [1; 28] и определив (по аналогии с травмой сдавления черепа у взрослых [11; 18; 25; 26; 33; 35; 36; 37] возникновение напряжений сжатия и растяжения в костях черепа, удалось выявить последовательность повреждений, отличную от общепринятой. Принципы определения механизма повреждений костей черепа идентичны для всех видов предлежания.

Необходимо учитывать, что у новорожденных детей кости свода и основания черепа разъединены швами, состоящими из хрящевой и соединительной ткани, а растущие части костей - синхондрозами. Кости свода черепа кости имеют достаточную подвижность относительно друг друга из-за достаточно широких соединительнотканных швов (синдесмозов). Мозговая часть черепа в 8 раз больше лицевой. Позвоночный столб новорожденного не имеет физиологических изгибов. А тела позвонков достаточно эластичны из-за отсутствия окостенения. Выше перечисленное компенсирует действие изгоняющих сил на голову и позвоночник ребенка в родах [2; 21], только превышение физиологического порога их прочности приводит к травме. К тому же существуют данные, что относительная продольная деформация у коллагенового волокна составляет 10%, а твердой мозговой оболочки новорожденного 12-30% [5]. Следовательно, в норме, в периоде изгнания родов, смещение костей по синдесмозам и растяжение ТМО допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа минимум до 10%, без нарушения их целостности. В то же время синхондрозы основания, состоя из хрящевой ткани, рассчитаны на сжатие и не способны выдержать растяжение.

В процессе периода изгнания в переднем виде затылочного предлежания на основание черепа в первую очередь действует давление снизу вверх на основную часть затылочной кости. Только при соприкосновении с безымянной линией таза; кости свода черепа смещаются [34].

На свод черепа ребенка одновременно действуют сдавливающие силы в диагональной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Но преобладает либо фронтальное сдавление при синклитизме, либо диагональное при асинклитизме. Определяет преобладающее давление «проводная точка» головы - область свода черепа наиболее плотно прижатая к тазу матери в процессе всего периода изгнания родов. При синклитизме ее локализация в проекции малого родничка головы, при асинклитизме - в проекции одного из теменных бугров. Если провести условную прямую линию через центр «проводной точки» по направлению действия сдавливающей силы получаем ось преимущественного действия сдавливающих сил, обозначаемую как «ось проводной точки».

Этапы сдавления можно разделить по моментам периода изгнания родов.

Первый момент — сгибание головки [1; 27]. В процессе действия давящих сил матки голова ребенка «проводной точкой» упирается в таз матери, шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке. На затылочную кость снизу вверх давит позвоночный столб, во внутренней части основания черепа возникают симметричные или асси-метричные напряжения растяжения по синхондрозам между боковыми частями и основной частью затылочной кости и по шву между затылочной и основной костью; снаружи основания по этим же синхондрозам - напряжение сжатия. Наибольшее напряжение растяжения возникает со стороны «проводной точки». Одновременно нарастает напряжение сжатия по наружной поверхности в своде черепа в области давления, распространяющееся по стреловидному, венечному и ламбдовид-ному швам и происходит смещение костей по швам относительно друг друга, начинает формироваться родовая конфигурация головы; по чешуйчатым швам по наружной поверхности наоборот происходит растяжение, со сжатием по внутренней.

При увеличении давления и плотном прижатии затылка к малому тазу добавляется давление в сагиттальной плоскости при синклитизме, либо в диагональной -при асинклитизме. При упоре головы добавляется давление сверху вниз. Череп уменьшается в вертикальном, диагональном и прямом размерах. Напряжения сжатия и растяжения нарастают, вплоть до нарушения целостности костей свода, разрыва синхондроза и последующей деформации сдвига по синхондрозам. Первичный разрыв кости всегда происходит в самом слабом месте. В основании черепа новорожденного таким местом являются швы и синхондрозы. Именно по ходу синхондрозов, окружающих основную часть затылочной кости и возникают первичные повреждения в виде трещин или кровоизлияний в краях синхондрозов, симметричные при синклитизме и односторонние или ассиметричные при асинклитизме. Повреждения максимальны по оси сдавления - оси «проводной точки». Сжатие по швам нарастает и, кости свода черепа еще более заходят друг за друга, растяжение по чешуйчатым швам сменяется деформацией сжатия по наружной поверхности.

В полости черепа за счет смещения костей свода по швам и напряжения растяжения в основании происходит натяжение парусов мозжечкового намета, ассиметричное при асинклитизме с большей вероятностью первичного разрыва с противоположной стороны от оси давления (Рис. в, г). Это объясняется прогибанием чешуи затылочной кости в области наибольшего давления - «проводной точке», происходит локальное натяжение твердой мозговой оболочки с надрывами ее в области стока пазух. В полости черепа - укорочение размера мозжечкового намета со стороны давления с одновременным усилением растяжения его зеркальной половины, что полностью согласуется с литературными данными [6; 7; 16; 34]. Ассиметрично натягивается серп. Соответственно смещенным краям костей свода черепа и натянутой твердой мозговой оболочке происходит и повреждение головного мозга.

В первом моменте родов травма костей свода черепа, твердой мозговой оболочки (кроме области «проводной точки») и головного мозга происходит при суженном тазе роженицы, и при длительном стоянии головы ребенка в полости малого таза с плотным ее прижатием, при слабости родовой деятельности. При головном синклетическом предлежании с полным выполнении смещенными костями резервных пространств, может происходить симметричное сдавление головного мозга между костями свода и основания черепа с нарушением оттока крови и внутримозговыми симметричными субэпендимарным кровоизлияниями. При асинклитизме - асимметричное сдавление и кровоизлияния [16; 29; 34].

При соответствии размеров головы плода и таза роженицы максимального сгибания головы не происходит [1; 27]. Она беспрепятственно проходит из широкой части полости малого таза в узкую, умеренно сгибаясь. Возникает второй момент - внутренний поворот головы. При нормальных размерах таза она без затруднений проходит широкую часть полости малого таза с уже начинающим формированием родовой конфигурации. Циркулярное давление на кости свода черепа в этом случае происходи на уровне лобных и теменных бугров с наибольшим давлением в «проводной точке».

Поступательное движение головы в норме несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению и голова начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, полностью формирую родовую конфигурацию (Рис. а). При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико - к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Одновременно голова продвигается к выходу из малого таза. В норме разрывные напряжения в основании черепа и сжимающие напряжения по швам не превышают при отсутствии препятствий физиологического порога прочности синхондрозов и соединительной ткани.

При затруднении продвижения и ротации головы в основании черепа значительно нарастают напряжения растяжения из-за давления позвоночника, которые за счет ротации становятся ассиметричными с наибольшим напряжением по оси наибольшего давления - оси «проводной точки». Усиление этого давления, максимального по оси «проводной точки», может привести и к сдвигу основной части затылочной кости по синхондрозу с близлежащей латеральной частью со стороны давления. Значительно меняется конфигурация головы из-за нарастания сжатия по швам свода черепа, смещение костей принимает циркулярный или перекрестный характер, что коррелируется с данными литературы [6]. Сжатие неравномерно, происходит только в диагональной, фронтальной и сагиттальной плоскостях на уровне лобных и теменных бугров с преобладанием давления по оси «проводной точки», при свободных, от давления сверху вниз, лобной и теменной частей свода черепа.

В этом моменте родов могут возникать и переломы костей свода черепа, начинающиеся на лобных или теменных буграх по оси «проводной точки», которые детально изучил Галахов Е.В [7].

Голова значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. На границе свода и основания черепа по синхондрозам височной и затылочной костей снаружи нарастают напряжения растяжения, изнутри -сжатия, и нарастает сжатие по швам. В полости черепа за счет смещения костей по швам и усиления неравномерного растягивающего напряжения в синхондрозах основания происходит ассиметричное натяжение парусов мозжечкового намета, с вероятностью первичного разрыва зеркально от оси давления (Рис. в, г). Механизм повреждений намета и серпа тот же, что и в первом моменте периода изгнания при суженном тазе. В области проводной точки усиливается прогибание чешуи затылочной кости с натяжением твердой мозговой оболочки и надрывами ее в области стока пазух. Соответственно швам черепа и натянутой твердой мозговой оболочке, при полном выполнении смещенными костями резервных пространств, происходит сдав-ление головного мозга между костями свода и основания черепа. Что в свою очередь приводит к нарушению оттока крови и, в том числе, внутримозговым ассиметричным субэпендимарным кровоизлияниям.

Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головы в строго прямом размере выхода таза. Под-затылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

Схемы деформации головы ребенка в зависимости от направления действия сдавливающих сил представлены на Рис.22, 23, 24.

Третий момент - разгибание головы [1; 27].. Оно происходит в выходе из малого таза. В этот момент остается только давление позвоночника на основание черепа снизу вверх, голова не испытывает жесткого давления в остальных плоскостях, конфигурация ее уже соответствует родовым путям, возможно только усиление травматизации поврежденных областей. Голова плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает в выходе малого таза постепенно разгибаться. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика.

В этот момент акушер производит защиту промежности и меняет физиологический вектор действия силы, прижимая подзатылочную ямку плода к лонной дуге. В зоне подзатылочной ямки находится синхондроз между чешуей и основанием затылочной кости и при достаточном давлении локальное прогибание затылочной кости, в области давления нарастает напряжение растяжения по внутренней части синхондроза, формируется его неполный прямой перелом вследствие разрыва по внутреннему краю и сжатия по наружному (Рис. б).

Наличие изолированного перелома данного синхондроза, при отсутствии признаков растяжения по другим синхондрозам основания, повреждений парусов мозжечкового намета и серпа позволяет говорить о его ятрогенном характере.

После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона голова начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головы из половых путей происходит малым косым размером.

В четвертом моменте периода изгнания происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища, родовых повреждений черепа не возникает.

Повреждения позвоночного столба у детей в процессе 1 и 2 момента периода изгнания конструкционные и обусловлены осевым нагружением позвонков в сочетании с чрезмерным сгибанием и ротацией, в 3 моменте сгибание сменяется разгибанием и в 4 моменте периода изгнания возможны травмы только грудного и поясничного отделов. Осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением. Смещение физиологической вертикальной оси кпереди, в стороны или кзади приводит к внецентральному сжатию тела позвонка, с наибольшим сжимающим напряжением в наиболее близкой к смещенной оси части позвонка, с первичным его разрушением именно в этой зоне. Одновременно повреждаются и межпозвоночные диски. Вертикальное нагружение 1 и 2 шейных позвонков сопровождается в начале повреждениями на нижней поверхности 1-го шейного позвонка, огибающих суставные поверхности по их основанию, возникают растягивающие напряжения в связочном аппарате. Механизм разрушения связан с формированием при начальных этапах нагрузок только силы сжатия на нижних суставных поверхностях, при усилении нагрузки позвонок скользит по суставам 2-го шейного, и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации [4; 9; 11; 12; 22; 24; 29; 30; 32].

При резких разгибаниях и сгибаниях происходит превышение объема физиологических движений в атлантоаксиальных сочленениях. При чрезмерном сгибании - зубовидный отросток упирается в поперечную связку, вплоть до ее травмирования и перелома самого отростка. При чрезмерном разгибании - давление на отросток передней дуги атланта.

Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков [21] сами позвонки повреждаются редко, но вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам спинномозгового канала и повреждениям спинного мозга (Рис. д, е).

Таким образом, после определения с механизма возникновения каждого повреждения выявляются ключевые, совокупность которых объясняет механизм образования всего комплекса родовой травмы в головном предлежании:

• в области проводной точки головы (непосредственно давящей на родовые пути) возникают массивные кровоизлияния в кожно-мышечном лоскуте, соответственно им -кровоизлияния под надкостницу;
• растягивающие напряжения на синхондрозах основания черепа сопровождаются первичными краевыми кровоизлияниями в синхондрозах, разрывными трещинами, а при выраженном давлении и сдвиговыми переломами; неравномерное натяжение серпа и парусов мозжечкового намета с асимметричными надрывами и разрывами сопровождавшихся, как минимум, интрадуральными кровоизлияниями;
• чрезмерное захождение костей черепа друг за друга по швам обуславливает полное исчезновение резервных пространств полости черепа и, как следствие - давление краев костей на большие полушария головного мозга с возникновением отграничено-диффузных субарахноидальных и внутри-мозговых кровоизлияний по ходу лямбдо-видного, венечного и чешуйчатых швов (симптом ступеньки); сдавливание вен основания черепа и субвентрикулярные кровоизлияния;
• чрезмерное сгибание головы в шейном отделе позвоночника с его ротацией и давлением 1 и 2 шейного позвонков на основание черепа снизу вверх, приводит к асимметричным надрывам и разрывам связок шейно-затылочного и межпозвоночных сочленений вплоть до повреждений корешков спинного мозга, радиальных ветвей и самих позвоночных артерий, вен эпидуральной клетчатки; одновременно могут повреждаться мягкие ткани яремных отверстий;
• в стадии разгибания головы в 3 и 4 моментах периода изгнания аналогично повреждаются нижнешейный, грудной и поясничный отделы позвоночника;
• применение акушерами «защиты промежности» меняет механизм возникновения повреждений, меняя вектор действия давящей силы, с точкой приложения в области подзатылочной ямки, которая при указанных манипуляциях упирается в край лонного сочленения таза матери, происходит односторонний или двусторонний отрыв внутреннего края чешуи затылочной кости от синхондроза или, как минимум, массивные интраду-ральные кровоизлияния в области стока пазух.

Выводы:

1. Родовая травма всегда сочетанная, как минимум шейно-затылочная.
2. Первичные повреждения костей черепа у ребенка в процессе изгнания в родах в головном предлежании возникают в виде разрывных трещин в синхондрозах между основной и латеральными частями затылочной кости, между основной частью и чешуей затылочной кости, в шве между основной частью затылочной и основной костями. Трещины симметричные при синклитическом вставлении головы и ассиметричны при асинклитизме, с преобладанием повреждений по оси «проводной точки».
3. Одновременно с повреждениями синхондрозов происходит вдавление затылочной и теменной костей (одной при асинклитизме и 2-х при синклитизме) в области «проводной точки», что проявляется локальным растяжением и надрывами твердой мозговой оболочки в области стока пазух.
4. Если не превышен порог прочности синхондрозов, единственным проявлением давления на череп являются кровоизлияния в коже головы в области «проводной точки» и локальные повреждения ТМО в области стока пазух.
5. Одновременно и стабильно повреждается связочный аппарат 1 и 2 шейных позвонков и передняя атланто-затылочная мембрана.
6. Позвоночный столб в родах повреждается только при сочетании осевого давления и сгибательно-разгибательных деформаций с ротационными.
7. При значительном давлении и ротации могут повреждаться позвоночные артерии или их радиальные ветви на уровне наиболее деформированных сочленений шейных позвонков. Ротационные повреждения сочленений шейных позвонков всегда сопровождаются повреждениями позвоночных артерий и ишемическими изменениями в шейных сегментах спинного мозга.
8. Повреждения швов, костей свода черепа и перегородочных частей твердой мозговой оболочки возникают позже повреждений синхондрозов основания и отсутствуют, если синхондрозы не повреждены.
9. Изолированное повреждение синхондроза между чешуей и основной частью затылочной кости предполагает ятрогенный характер травмы.
10. Изолированное повреждение костей свода черепа, перегородочных частей твердой мозговой оболочки позволяет предположить ятрогенный или постнатальный характер травмы, но только после исключения врожденной незрелости костной или соединительной ткани.
11. Изолированные повреждения позвоночного столба в родах возможны только в 3 и 4 моментах периода изгнания.

Анализ механизма возникновения родовых повреждений в зависимости от моментов периода изгнания родов позволил составить диагностическую таблицу родовых и постнатальных повреждений.

Таблица 1
Диагностическая таблица дифференциальных признаков родовой и постнатальной травм

Рис. 1. Макроскопический вид родовых повреждений:
а) выраженная родовая конфигурация головы;
б) трещина затылочного синхондроза справа, эпидуральная гематома задней черепной ямки, интраду-ральные кровоизлияния в области стока пазух;
в) разрыв паруса мозжечкового намета справа;
г) интрадуральные кровоизлияния в серпе и правом парусе мозжечкового намета в областях надрыва волокон, вследствие перерастяжения;
д) локальная эпидуральная сдавливающая гематома на уровне 6-7 шейных позвонков;
е) массивная эпидуральная гематома в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Список литературы:

1. Акунц К. Б. Атлас по акушерству //Руководство. -М.: МИА, 1998. - С 86-129
2. Андронеску А. Анатомия ребенка.// Пер. с рум. -Бухарест.: Меридиане, 1970. - С 81-129.
3. Андрушко Н.С., Распопжа А.В. Компрессионные переломы тел позвонков у детей. - М.: Медицина, 1977. -152 с.
4. Базилевская З.В. Повреждения позвоночника (морфологические изменения и методика лечения): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Свердловск, 1949. - 23 с.
5. Березовский В.А., Колотилов Н.Н. Биофизические характеристики тканей человека. - Киев.: Наукова Думка, 1990 - С 83-103.
6. Власюк В.В. Морфологические критерии оценки патогенеза родовой травмы и дисциркуляторных поражений центральной нервной системы (ЦНС) в перинатальном периоде.//Арх. Патологии. -1991.- №12. - С 14-19.
7. Галахов Е.В. Внутричерепные кровоизлияния у плодов и новорожденных и их судебно-медицинская оценка.: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. -Москва, 1958.- С 3-20.
8. Гальцова З.В., Корчанов Г.И. Голова. Мозговой отдел.// Топографо-анатомические особенности новорожденного. -Л. Медицина, 1977. - С. 12-29.
9. Глугиак B.C. Закрытые повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. — Хабаровск, 1966. -С. 3 - 24 .
10. Гозулов С. Л., Корженьянц В. А., Скрыпник ВТ., Сушков Ю. Л. Исследование прочности позвонков человека на сжатие // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1966.-№9.-С 13—18.
11. Громов АЛ. Биомеханика травмы. —М., 1979. — С 270 -275
12. Громов А.Л., Миролюбов ГЛ., Правецкий В.М. и др. Моделирование повреждении позвоночника при продольных ударных нагрузках // Судебно-медицинские аспекты моделирования биомеханических повреждений. -М., 1978. - С. 46-49.
13. Гузов, А.Ф. Патологическая анатомия и патогенез повреждения позвоночника в родах.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Минск, 1963. - С. 10-20.
14. Гютнер, М. Д. Родовый акт и черепные травмы новорожденных. - Л. Медицина -1945. - С. 14-55.
15. Домье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. - М.: Медицина, 1960. — 290 с.
16. Дерганее И. С. Патологическая анатомия и патогенез болезней новорожденных, детей грудного и раннего возраста. - М.: Медицина.- 1964 - С. 109-110.
17. ДещекинаМ.Ф. Внутричерепная родовая травма новорожденных: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. -М., 1969.
18. Зебольд А.Н. Возникновение переломов основания черепа.: Дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1943.
19. Зорькин А.И. Морфологические особенности переломов костей свода черепа в возрастном аспекте.// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1988. —Вып. 4. — С 31—33.
20. Ивановская Т.Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка./ Под редакцией Л.В.Леоновой// Руководство. -Т1. - М. Медицина 1989. стр. 126-165.
21. Кайсаръянц Г.А., Савицкая ЕВ., Иванов ИВ. Область позвоночника.// Топографо-анатомические особенности новорожденного. - Л. Медшщна. -1977. - С 210-220.
22. Карасева А.Л. Патоморфология межпозвонковых суставов при закрытой травме позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —Иркутск, 1971. — 18 с.
23. Колкуткин В.В., Баринов Е.Х., Ноздряков КВ., Русакова Т.И. Судебно-медицинская экспертиза в случае гибели плодов и новорожденных. -М.: Юрлитинформ, 2002. - С. 3-35
24. Коновалов А.И. Механизмы и морфология повреждений позвоночника/ А.И. Коновалов, В.Н. Крюков, В.Н. Новоселов, В. О. Плаксин, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский//' - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. - Т 3. -НАУКА -Новосибирск. -1998. - С 25-87.
25. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Новоселов В.П., Плаксин В.О., Геды-гушев И.А., Корсаков С.А., Зорькин А.И., Шадымов А.Б. Механизмы и морфология переломов костей черепа. // - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. -Новосибирск.: НАУКА, 2000- Т5-С. 119-134.
26. Крюков В.Н., Плаксин В. О. Новые данные о биомеханике и характере повреждений черепа //'Судебно-медицинская экспертиза - 1980. -№4. - С. 16-20.
27. Персианинов Л.С. Справочник по акушерству и гинекологии. - Л.: Медицина, 1980. -С. 324-342.
28. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов новорожденных и детей раннего возраста.-М.: Медицина, 1971. - С. 48-58.
29. Приоров Н.Н. Компрессионные переломы тел позвонков // Ортопедия и травматология. -1939.-№ 3. - С. 17-23.
30. Пырлина Н.П., Салтыкова О.Ф., Корженъянц В.А. Моделирование повреждений шейного и верхнегрудного отделов, позвоночника при вентральном сгибании под действием статических и динамических нагрузок.// Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. -М., 1972. - С. 111—122.
31. Ратнер А.Ю., Родовые повреждения нервной системы. - Казань., 1985. - С. 35-99.
32. Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Определение механизма образования переломов позвонков с помощью векторографичсского анализа //Материалы XIIIПленума Всерос. об-ва судебных медиков. -М., 1998. - С.25.
33. Солохин А.А. Солохин Ю. А. Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты. -М. 1993. - С 30-31.
34. Хрущелевски Э., Шперлъ-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных, патологоанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника.// Пер.с полъск. Б. С. Касаткина. -М.:Медгиз, 1962 - С 66-67.
35. Шадымов А.Б. О последовательности формирования переломов костей черепа при компрессионных нагрузках.// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -Новосибирск, 1999. -Вып. 4. - С. 118-121.
36. Шадымов А.Б., Недосеко КВ. Особенности формирования переломов черепа при компрессии в переднезаднем направлении. - Новосибирск; Красноярск, 1995. — С. 53—56.
37. Шадымов А.Б., Чирков О.Ю. Особенности разрушения костей свода черепа при быстром и медленном нагружении твердым тупым предметом с широкой поверхностью// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1991. - Вып. 6. - С. 167-169.