Проблемы причинности в судебной медицине

Publication in electronic media: 23.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/90

---

Введение

Вся доступная нам реальность есть совокупность предметов и явлений, находящихся в самых разнообразных отношениях, связях друг с другом. Любые предметы и события суть звенья бесконечной цепи, объемлющей все существующее в мире в единое целое,— цепи, в своем глубинном основании нигде не разорванной, хотя материя и дискретна: все взаимодействует со всем.

Обычно связь определяют как глубинное, атрибутивное свойство материи, заключающееся в том, что все предметы и явления находятся в бесконечно многообразной зависимости, в различных отношениях друг к другу. Наряду с многообразными отношениями существуют и многообразные типы и виды связей. Типы связей определяются в зависимости от уровня организации материи. С точки зрения различных форм движения материи в области неорганической природы существуют механические, физические и химические связи, предполагающие взаимодействие либо через различные поля, либо путем непосредственного контакта.

Существуют такие формы связей, как внутренние и внешние, непосредственные и опосредствованные, функциональные и генетические, пространственные и временные, закономерные и случайные, причинно-следственные и т. д.. Эти формы связи выделяются в зависимости от аспекта рассмотрения изучаемых объектов. Так, человеческий организм можно рассматривать с точки зрения и функциональных связей, и генетических, и внутренних, и внешних. Связи могут быть односторонними, двусторонними и многосторонними. Если, например, функциональная связь принадлежит к числу многосторонних связей, то генетическая связь суть связь односторонняя, развивающаяся всегда от прошлого к будущему.

Любая форма связи всегда имеет свое определенное основание, которое делает ее необходимой или случайной, постоянной или временной.

Понятие связи является одним из центральных понятий диалектического материализма. С его помощью обосновываются принципы развития и причинности, понятия причинности, закона и системы, борьбы противоположностей и взаимосвязи количественных и качественных изменений. Дальнейшим уточнением принципа всеобщей связи является понятие взаимодействия.

Понятие взаимодействия

Все, что происходит в мире, обязано постоянному взаимодействию вещей. В силу универсальности взаимодействия осуществляется взаимная связь всех структурных уровней бытия, материальное единство мира. Им обусловливается и возникновение, и развитие объектов, и их переход из одного качественного состояния в иное.

Взаимодействие носит объективный, универсальный и активный характер.

Свойства объекта могут проявиться и быть познанными только во взаимодействии с другими объектами.

Категория взаимодействия является существенным логико-методологическим и гносеологическим принципом познания природных и общественных явлений.

Современное естествознание показало, что всякое взаимодействие связано с материальными полями и сопровождается переносом материи, движения и информации.

Существующие классификации взаимодействий основываются на различении взаимодействий силовых и информационных. Биология исследует энергетические и информационные взаимодействия на различных уровнях: молекулярном, клеточном, организменном, популяционном, видовом, биоценозном.

Без изучения взаимодействия в его общем и конкретном проявлении нельзя понять ни свойств, ни структуры, ни законов действительности. Именно в процессе взаимодействия реализуются сущность взаимодействующих предметов и их свойства.

Причинно-следственные связи.

Принцип причинности. Причинно-следственные связи.

Понятия причины и следствия возникают на стыке принципов всеобщей связи и развития. С одной стороны, с точки зрения принципа всеобщей связи причинность определяется как один из основных видов связи, а именно генетическая связь явлений, в которой одно (причина) при определенных условиях порождает другое (следствие). С другой стороны, уже с точки зрения принципа развития причинность определяется следующим образом: всякое изменение и тем более развитие, то есть изменение в сторону появления нового качества, имеет свою причину и следствие.

Особо следует подчеркнуть, что причинные отношения (их еще называют каузальными, от лат. causa — причина) присутствуют не только в процессе развития, но и при деградации и распаде и вообще при любых изменениях, при любых — как естественно наступающих, так и искусственно и целенаправленно производимых людьми — преобразованиях окружающего мира. Практический опыт, наблюдения, а позднее — научные исследования подсказывали, что во многих случаях удается установить источник происходящих в мире изменений — явление, повлекшее за собой другое явление. Первое из них назвали причиной, второе следствием. Сказанное можно выразить графически схемой:

П -> С,

где П — причина , С — следствие.

В схеме показано, что причинно-следственная связь направлена от причины к порожденному ею следствию. Значит, причина и следствие — асимметричны, и отношение между ними необратимо. Имеется в виду, что причины вызывают не любые, а определенные, соответствующие им следствия. Скажем, из косточки винограда вырастает виноградная лоза, из семени чертополоха — чертополох.

Эта схема — назовем ее простой схемой причинности — служит основой более сложных схем причинных отношений, охватывающих множество практически одновременно действующих причин. Широко распространен тип причинно-следственных связей, вызывающих так называемый «эффект домино», когда воздействие одной причины вызывает целую цепочку следствий, подобно тому как падение одной кости домино в длинном ряду вызывает последовательное падение всех поставленных друг за другом костей.

П --------С1 --------- С2 ---------С3 ---------С4 -----------Сn

Причинные связи могут быть прямыми (например, при ударе одного шара о другой) или опосредствованными. Пример последних — гибель лесов из-за роста потребления электроэнергии, что ведет к увеличению мощности тепловых электростанций, возрастанию добычи и количества сжигаемого на электростанциях угля, а соответственно и увеличению выбросов серы в атмосферу, взаимодействию выбрасываемых трубами газов с кислородом воздуха, образованию капель серной кислоты, переносу аэрозолей, выпадению кислотных дождей и повышению кислотности почв, на которых растут деревья.

К сложным типам причинно-следственных связей относится отражение. При этом явление-следствие сохраняет в своей структуре, свойствах следы воздействия явления-причины. Например, горные породы могут сохранять следы магнитных полей, воздействовавших на них в период их формирования.

Взаимодействие — более сложный тип связи, нежели однонаправленная причинно-следственная связь. В этом случае явление-причина испытывает обратное воздействие со стороны собственного следствия; причина и следствие взаимно влияют друг на друга, выполняют практически одновременно роль и причины, и следствия (почва, растение, экономика-политика).

Условия — это внутренние связи предмета и внешние факторы, представляющие среду, в которой возможно развитие причинных явлений и связей. Взятые отдельно от более существенных причинных факторов, сами по себе, они не могут породить следствие. Но ими обусловлено превращение заключенной в причине потенциальной возможности в действительность, что и определяет их включение в состав причинного основания.

Поводы — это явления, которые сами по себе тоже не вызывают того или иного из рассматриваемых следствий, но срабатывают как «пусковой механизм», толчок, импульс, развязывающий действие всего причинного комплекса.

Причинное основание — совокупность всех обстоятельств, при наличии которых наступает следствие. Оно включает в себя явления различного детерминирующего уровня: собственно причины, условия, поводы, стимулы.

Открытие многообразных причинных факторов и все более сложных форм причинных связей привело к уяснению комплексного характера причинных воздействий. Наиболее сложный характер носит причинная детерминация самоорганизующихся систем. Существенную роль в них играет самодетерминация — обусловленность состояния системы не только воздействиями среды, но и ее собственными предшествующими состояниями.

Связи между причинами и следствиями могут носить не только необходимый, жестко обусловленный, но и случайный, вероятностный характер. Познание вероятностных причинно-следственных связей потребовало включения в причинный анализ новых диалектических категорий: случайность и необходимость, возможность и действительность, закономерность и др.

Случайность и необходимость. Возможность и действительность.

Необходимой называют такую однозначно обусловленную связь явлений, при которой наступление события-причины обязательно влечет за собой вполне определенное явление-следствие.

Cлучайность — понятие, полярное необходимости. Случайной называют такую связь причины и следствия, при которой причинные основания допускают реализацию любого из множества возможных альтернативных следствий. При этом то, какой именно вариант связи осуществится, зависит от стечения обстоятельств, от не поддающихся точному учету и анализу условий. Таким образом, случайное событие наступает как результат воздействия некоторых из неопределенно большого числа разнообразных и в точности неизвестных причин.

Причинность и время.

Одной из фундаментальных характеристик причинности является ее органическая связь с категорией времени. Время — это та форма существования материи, в которой наиболее естественно реализуются причинно-следственные связи.

Однако до сих пор причинно-следственная связь, взятая в аспекте времени, понимается по-разному. Большинство считает, что причина всегда предшествует следствию: существует определенный интервал в виде запаздывания между началом действия причины (например, взаимодействие двух систем) и началом появления следствия. Какое-то время причина и следствие сосуществуют, а потом причина угасает, следствие же в конечном счете превращается в новую причину. И так до бесконечности.

Другие утверждают, что интервалы частично накладываются друг на друга. Существует точка зрения, согласно которой причина и следствие всегда строго одновременны. Сторонники третьей концепции рассуждают так: бессмысленно говорить о причине, которая уже существует и, значит, действует, если ее следствие еще не вступило в сферу бытия. Разве может быть «недействующая причина»?

2. Проблемы причинности в судебной медицине.

Всеми судебными медиками, без исключений, прямо или опосредованно используется понятие «причина». Здесь и установление причины смерти, и определение механизма причинения телесных повреждений, и решение вопросов о причинно- следственных связях.

Отсюда вполне уместно задаться вопросом: - А что, собственно, обозначает слово «причина»?

ПРИЧИНА (полная и неполная причина).

Слово «причина» употребляется в литературе в двух смыслах:

1. Явление, имеющее полную причину не может не быть, т. е. не может быть ни отменено, ни изменено никакими событиями или действиями. Т.е. полная причина это такое явление, которое с необходимостью, генетически порождает следствие.
2. Наряду с этим понятием полной причины существует также понятие частичной, или неполной, причины.

Для полной причины выполняется условие: «Если событие А с необходимостью порождает событие В, то А вместе с любым другим событием С также с необходимостью порождает B».

Для неполной причины верно, что в случае всяких событий А и В, если А есть частичная причина В, то существует такое событие С, которое вместе с А является полной причиной В, и вместе с тем неверно, что А без С (или С без А) есть полная причина В.

Иначе говоря, полная причина всегда, в любых условиях, вызывает свое следствие, в то время как неполная причина только предпологает (создает предпосылки, потенциал) к наступление следствия, и это следствие реализуется лишь в случае наличия соответствующих условий, с превращением неполной причины в полную.

Таким образом, полная причина должна характеризоваться следующими свойствами:

1. Полная причина предшествует следствию во времени.
2. Полная причина производит следствие императивно и дискретно. Недействующих полных причин, или не всегда действующих полных причин не бывает.
3. Полная причина является производным от взаимодействия неполной причины, с условиями, которые сами по себе в отдельности не производят следствия.
4. Каждая полная причина имеет только одно следствие и наоборот (детерминация причины и следствия). «Одна причина - одно следствие».

Неполные причины рядом своих свойств отличаются от полных причин:

1. Неполные причины также предшествуют следствию во времени.

   Но,

2. Неполные причины, каждая в отдельности, сами по себе, не производят следствия.
3. Неполные причины являются элементарными явлениями, создающими предпосылки к образованию полных причин..
4. Одна и таже неполная причина может образовывать с разными условиями разные полные причины, а следовательно и разные следствия. «Одна неполная причина - много следствий».
5. Неполная причина является необходимым элементом, который генетически предопределяет закономерности возникновения следствия в определенных условиях и без которого полная причина не может сформироваться ни при каких иных обстоятельствах.
   Неполные причины, по своей природе, являются потенциальными элементами т.е. такими, которые содержат в себе сугубо специфические возможности (потенциал) закономерного возникновения исключительно данного следствия. Именно они прямо опредляют причинные, специфические, видовые закономерности следствия. Неполные причины обладают качеством необходимости. Это означает, что для образования полной причины присутствие неполной причины является определяющим, обязательным, необходимым. В их отсутствие образование полной причины, а следовательно и порождение следствия невозможно ни при каких других условиях. В медицине к неполным причинам можно отнести все этиологические факторы заболеваний.

Условия - это явления, которые во взаимодействии с неполной причиной, функционально определяет образование полной причины (и следовательно следствия) здесь и сейчас (пространственно-временные характеристики следствия).

Рассмотрим это положение на примере. Не вдаваясь в дискуссию по фтизиатрии, зададимся вопросом: - Что является причиной заболевания туберкулезом? Если принять за причину заболевания инфицирование человека микобактерией Коха, то возникает ситуация когда такая причина не всегда приводит к заболеванию (т.е. имеется недействующая или не всегда действующая причина).

Это противоречит императивным свойствам причины и следовательно сам по себе данный инфект не может быть полной причиной возникновения заболевания туберкулезом. Вместе с тем одновременное наличие этого инфекта (неполная причина) и иммунной предрасположенности организма (условие) императивно приводит к заболеванию.

Условия сами по себе, в любых своих сочетаниях и комбинациях не могут образовывать полную причины. Они обладают качеством достаточности. Изменения характера условий, во взаимодействии их с одной и той же неполной причиной, приводит к формированию совершенно разных полных причин, а следовательно и разных следствий. Причем, отличия следствий обусловлено, в основном, природой и пространственными характеристиками условий.

Например, в одном случае взаимодействие энергии удара (неполная причина) с тупым твердым предметом (условие) приводит к образованию кровоподтека. В другом же случае, взаимодействие той же энергии удара (неполной причины) с ножом (иное условие) приводит к образованию колото-резанного ранения т.е. к иному следствию.

Из вышеизложенного следует, что для возникновения следствия нужно присутствие явления такого класса, которое обладает одновременно обеими свойствами - неполной причины и условий т.е. полной причины . Образно говоря, полная причина возникает здесь и сейчас именно в «точке пересечения» неполной причины и условий, при органичном взаимодействии их качеств необходимости и достаточности..

Например, сформированная, действующая полная причина может звучать так: «Перелом костей носа у больного гемофилией»; или «Острая алкогольная интоксикация у больного миокардитом»

Механизм действия причинной связи, определяется качественными свойствами составных элементов полной причины, рассмотренными выше. При этом, закономерно (прямо), генетическое порождение следствия определяет исключительно неполная причина.

В это же время, также участвующее в этом процессе условие или условия, находиться со следствием в случайной связи . Так, энергия ударного травматического воздействия на тело человека (неполная причина) всегда однозначно приводит к травме. В то же время характер травмы (ее пространственные-временные характеристики) зависят от случайного применения того или иного условия например, характера предмета-носителя (орудия) величины его энергии и т.п.

Рассмотрим это положение на условном примере. У потерпевшего в результате травмы возникла гематома мягких тканей голени, без повреждения кожных покровов. Спустя несколько дней гематома нагноилась, что повлекло за собой увеличение длительности расстройства здоровья. Необходимо установить имеется ли причинная связь травмы с нагноением, или же такая связь исключена.
Отногенетические закономерности указывают, что для нагноения неполной причиной является наличие в организме пострадавшего гноеродного инфекта. Попадание инфекта в момент травмы исключено по условиям задачи (неповрежденные кожные покровы). Следовательно, инфект находился во внутренних средах организма пострадавшего. Возможно ли это? Возможно. Достаточно вспомнить, что существует множество заболеваний или состояний человека (носительство) при которых инфекционный агент длительно, в латентном состоянии, находиться в его организме (ревматизм, неревматические эндокардиты, тонзилиты, инфекции желчного пузыря, простатиты, синуситы, наркомания и т.п.). Чаще всего у этих лиц могут быть выявлены золотистый стафилококк, синегнойная палочка, стафилококк и др. Почему же в ряде случаев наличие инфекта во внутренних средах потерпешего не вызывало сколь-нибудь заметных клинических проявлений до травмы. Потому, что для этого не было условий - инфект был доступен для системы клеточного и гуморального иммунитета (лейкоцитов, макрофагов), который сдерживал и обеспечивал равновесие (баланс) во взаимоотношениях инфекта и организма.. Иными словами, инфект, в отсутствие достаточных условий и без взаимодейтсивя с ними, не мог образовать полную причину, которая дискретно, незамедлительно привела бы к следствию -нагноению... Но вот развилась гематома. Кровь излившаяся в гематому выключена из системы кровотока,(осумковалась) и лизировалась. В течении этого процесса в гематоме лизировались элементы клеточного иммунитета и перестали сдерживать агрессию инфекта. К месту кризиса, возможно по протокам потовых, сальных жеолез, возможно лимфогенно поступил инфект. Т.е. образовалась полная причина и развилось нагноение, совпавшее во времени и пространстве с образованием гематомы. Какую же роль имеет в этом процессе постравматическая гематома? Используя прием «замены» мысленно заменим гематому на кисту почки (или копчика, либо ретенционную). Наступит ли при прочих равных условиях их нагноение? Ответ на этот вопрос хирургическая практика демонстрировала это многократно. Следовательно, в процессе нагноения гематомы наличие в организме специфического инфекционного начала, т.е. индивидуальные особенности организма, является определяющей, ведущей, состоящей в причинной связи с нагноением. Образование же постравматической гематомы (условие) функционально определило время и место локализации нагноения. И связь между образованием гематомы со следствием, в виде нагноения, является случайной.

В практике судебно-медицинской экспертизы, нередко исследуются явления, которые кажутся органично сочетающими в себе свойства неполной причины и условий т.е. полной причины. Так, при ударном травматическом воздействии предмета, приведшем к образованию перелома кости, органично сочетаются оба явления: - как обладающее качеством неполной причины - энергия удара, так и качеством условия - предмет-носитель этой энергии. Или при отравлении этиловым алкоголем, органично сочетается неполная причина - прием этилового алкоголя, с условием - количеством принятого алкоголя.

Часто, при своей кажущейся идентичности причины приводит к разным следствиям, что ставит под сомнение один из постулатов о жесткой детерминации пары «причина-следствие». К примеру, в одном случае удар привел к образованию кровоподтека. В другом - помимо кровоподтека, возникло повреждение стенки подлежащего кровеносного сосуда. В третьем случае образовался перелом кости. Казалось бы причина одна - удар. А следствия разные. Но это не так, поскольку причины, в том понимании, в котором они рассматриваются здесь, тоже разные. Отличаются они тем, что наряду с одинаковыми условиями (одинаковый предмет-носитель энергии), они отличаются неполными причинами (разные энергии ударов). В одном случае такой полной причины необходимо и достаточно только для образования кровоподтека, в другом - для возникновения повреждения сосудистой стенки, в третьем - для образования перелома кости.

Анализ этиопатогенетических причинных связей в судебно-медицинской экспертизе упрощается тем обстоятельством, что он проводиться ретроспективно, при уже состоявшемся и известном (или должным быть известным) следствии и условиях, к тому же в ограниченных несколькими, интересующими эксперта звеньями, причинно-следственных цепочек.

Необходимость как идентифицирующий признак причины.

Индуктивный анализ необходимости.

Выявление качества необходимости, присущего неполной причине, производиться с использованием методов (канонов) Ф.Бэкона- Д.С.Милля. Чаще других методов Бэкона-Милля, мы используем метод «единственного различия», как наиболее надежный метод индуктивного анализа причинных цепочек.

Для проведения такого анализ причинной связи ставиться вопрос «могло ли следствие возникнуть без исследуемого явления, при всех прочих равных условиях?». При положительном ответе на такой вопрос причинная связь между следствием и исследуемым явлением исключена. При однозначно отрицательном ответе, т.е. мы устанавливаем, что присутствие изучаемого явления является приниципиально необходимым для возникновения следствия - причинная связь имеет место быть, а исследуемый элемент причинной цепочки является неполной причиной.

Неопределенность в ответе на такой вопрос может указывать на недостаточную диагностику того или иного явления, или пропуск «звена» в причинной цепочке. Особенностью построения причинных цепочек является требование последовательного заполнения всех звеньев, без пропусков и скачков). Последовательность и число звеньев в таких «цепочках» определяются закономерностями патогенетического процесса и масштабом (аспектом) принятым исследователем для рассмотрения причинной связи (см. ниже).

При экспертном анализе причинно-следственных «цепочек» нередко возникает потребность перейти на иной уровень исследования связи (условно говоря изменить масштаб исследования).

К примеру, в результате травматического воздействия на голову у пострадавшего возникла черепно-мозговая травма, включающая в себя комплекс травматических повреждений мягких тканей головы, костей свода и основания черепа, мозговых оболочек и ткани головного мозга.

В целом (в одном «масштабе»), следствием этой травмы, явилось развитие у пострадавшего травматической болезни т.е. комплекса посттравматических изменений и процессов как местного, так и системного порядка. Так выглядит причинно-следственная «цепочка», в первом приближении. Но эксперту,предположим, необходимо определить причинно-следственную связь на другом, более частном, уровне. В таких случаях допустимым является смена масштаба (аспекта) исследования ПСС. Т.е. на этом этапе можно из всего комплекса травматических повреждений вычленить интересующий эксперта элемент (предположим очаг ушиба мозга) и дальнейшее исследование проводить уже только в отношении него.

Выполнение такой операции является лишь техническим изменением масштаба (аспекта) исследования ПСС и не носит характера изменений или прерываний причинно-следственно цепочки.Это как при микроскопии, когда смена увеличения не изменяет характера исследуемого патологического процесса, а позволяет более детально рассмотреть его особенности.

Заключение.

Резюмируя вышеизложенное:

Установление ПСС между явлениями составляющими причинную цепочку, в конечном счете сводиться к идентификации неполной ПРИЧИНЫ из ряда всех исследуемых явлений (событий) относительно известного СЛЕДСТВИЯ.
Именно неполная причина генетически обуславливает закономерность возникновения заданного следствия.
Все остальные явления (события) имеющие отношения (связи) с заданным следствием, являются условиями, которые не находяться в прямой ПСС со следствием.

Среди множества разных явлений (событий) связанных с данным следствием, неполная ПРИЧИНА отличается единственным качественным признаком - НЕОБХОДИМОСТЬЮ, который и является идентификационным признаком. Термин «необходимость» в таком контексте обозначает не столько обязательность присутствия этого явления (события) в данном процессе, сколько генетическую предопределенность порождения этим явлением именно данного следствия.

Определение этого качества возможно методами индуктивного анализа Ф.Бэкона - Д.С.Милля.