Компьютерная томография как составная часть судебно-медицинского вскрытия

(Тезисы докада на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» ассоциации судебно-медицинских экспертов 1-2 апреля 2015 г. Москва)

В последние 10 лет в судебной медицине Германии произошёл переход к использованию в рамках вскрытия не просто рентгеновской трубки, а компьютерного томографа. Большая цена КТ является серьёзным препятствием на пути широкого внедрения новой техники в практику танатологических отделений. Чаще всего судебные медики приобретают не новые установки, а отработавшие своё аппараты из клиник. Такие обходятся институтам примерно в 50-80 тысяч евро. Также нельзя забывать и расходы на сервисное обслуживание, ремонт и аренду специального рентген-помещения. Калькуляция расходов привела например в Берлине к формированию цены одного исследования трупа в 505 евро. Обзор цен на таковые исследования в институтах судебной медицины ФРГ показал, что цена одного КТ-исследования в рамках вскрытия находится в пределах 400-800 евро.

Видеофильм

В прошлом году судебные медики Берлина провели 230 оплаченных прокуратурой КТ исследований, что обошлось органам юстиции примерно в 110 тысяч евро. При бережном отношении к технике томограф должен отработать по нашим расчётам, как минимум 5 лет. Далее старение рентгенизлучающего блока приведёт к необходимости замены его на новый (30 тысяч евро). Или же придётся купить новую установку. Малые институты не могут позволить себе приобрести свой КТ и поэтому вынуждены закупать данный вид исследований у радиологов ближайшей клиники.

Готовность оплачивать новый вид суд. мед. исследований со стороны прокуратуры в Германии довольно высока. 3D-реконструкции позволяют визуализировать находки на абсолютно новом уровне. При этом в зале суде пропадает необходимость показывать нативные снимки со вскрытия, что очень позитивно оценивается судьями и присяжными. Но не стоит считать КТ на вскрытии исключительно машиной по изготовлению современных иллюстраций. Объективизация и визуализация находок уже до начала вскрытия позволяет составить оптимальный план вскрытия и увидеть например такие феномены, как воздушная эмболия, гемо- и гидроторакс или -перитонеум, субдуральные и внутримозговые кровоизлияния, инородные тела, направления огнестрельных раневых каналов по распространению облака мелких костных осколков, наличие переломов, особо подъязычной кости и щитовидного хряща.

Особо важным аспектом является и архивирование всего материала в виде массива файлов срезов в DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)-формате, которые получаются ещё до возникновения артефактов вскрытия. Это даёт возможность консультирования случая в другом институте или у специалиста рентгенолога, который находится на другом континенте или в другой стране.

Проблема обучения танатологов методам КТ оказалась на практике не настолько сложной, как это нам представлялось в начале. Все врачи института прошли обучение на рабочем месте. Была составлена и упрощённая методичка по управлению КТ. Это позволяет всем врачам, даже ночью в рамках срочных вскрытий при подозрениях на убийства получать стандартный массив томографических срезов. 3D-реконструкция проводится обычно лишь на следующий день. В стандартный объём исследования у нас входят две “спирали”. Спираль головы с шеей и спираль туловища с конечностями. Стандартными показаниями к КТ-исследованию являются убийства и подозрения на таковые, жертвы ДТП, дети, огнестрельные повреждения и некоторые случаи из клиник с подозрением на врачебную ошибку. В последнее время мы начали экспертименты по контрастированию сосудов, что увеличивает времязатраты значительно и пока что не может применяться рутинно. Если обычное КТ-исследование требует 30 минут на исследование и примерно 2 часа на реконструкцию и изготовление иллюстраций, то наливка сосудов требует дополнительного времени на исследование примерно в один час. Но открывающиеся новые возможности диагностики заболеваний и повреждений сосудов гол. мозга, переходных вен и, особо, коронарных артерий стимулируют развитие данного метода исследований.

Техника спиральной томографии продолжает развиваться. Чувствительность и число детекторов в новых моделях увеличиваются, падает необходимое время исследования и его цена. Компьютерные модели совершенствуются и появляются всё новые фильтры обработки сигнала, которые открывают и судебным медикам новые возможности. Компьютерная томография не сможет в ближайшем обозримом будущем заменить судебно-медицинское вскрытие, но уже сегодня стала важным дополнительным методом исследования.