Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза

Publication in electronic media: 14.06.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/269

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Согласно Приказу МЗ¹ РФ (1996) "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа" (Приложение 1), предписана необходимость составления судебно-медицинского диагноза, который помещается после «Исследовательской части». Правила (пп. 8.12, 8.13) предусматривают оформление судебно-медицинского диагноза после окончания исследования трупа и при наличии медицинских документов, если они предоставляются.

Составление любого диагноза – важнейшая часть клинического мышления врача-клинициста, патологоанатома и судебно-медицинского эксперта. Диагноз представляет собой врачебное мнение (заключение) о сущности заболевания больного, выраженное рекомендованными международными терминами. Судебно-медицинский диагноз также представляет собой мнение врача судебного медика о заболевании или травме, приведших к наступлению смерти и строится на основе тех же международных терминов и классификаций. Выполнение этого требования обусловлено тем, что именно судебно-медицинский диагноз, а не вывод о причине смерти, в случаях смерти в стационаре, сравнивают и сопоставляют с клиническим и патолого-анатомическим диагнозами для выявления их совпадения или расхождений.

Судебно-медицинский диагноз, по нашему мнению, должен составляться после полного исследования трупа, что включает в себя не только результаты секции трупа, но и данные медицинских документов и результаты дополнительных исследований. Правомерность этого положения проистекает из следующих позиций: медицинские документы с необходимыми данными могут быть представлены не до, а после проведенной секции; этиологию заболевания/повреждения, приведшего к смерти, часто можно установить только после проведённых дополнительных исследований.

Основы построения диагнозов, в том числе и судебно-медицинского, давно известны. Это, прежде всего, три рубрики:

1. основное заболевание (повреждение), или основная причина смерти;
2. осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственная причина смерти;
3. сопутствующие заболевания (повреждения), состояния /алкогольное или наркотическое опьянения/.

По этому же принципу строится и судебно-медицинский диагноз. Внесение в диагноз дополнительных рубрик (например, после рубрики осложнения, добавляется п. 3 «прочие заболевания или повреждения, не относящиеся к основному»²), неправомерно, поскольку при этом нарушается рубрификация, и такой диагноз не сопоставим с другими названными диагнозами уже по структуре.

При построении судебно-медицинского диагноза необходимо придерживаться пяти принципам:

• нозологичность – основное заболевание /повреждение есть конкретная нозологическая единица или несколько нозологических единиц (при комбинированном основном заболевании /повреждении) в соответствие с терминами МКБ-10;
• этиологичность – содержит указания на этиологию основного заболевания /повреждения; например, при формулировке основного повреждения – проникающее ранение грудной клетки с повреждением правого легкого – не понятно, какое ранение. Если к указанному добавить «огнестрельное пулевое…», становится ясен этиологический фактор.
• патогенетичность – особенности патогенеза заболевания (повреждения), что часто содержится в самом названии нозологической единицы (колото-резаное ранение с повреждением…, огнестрельное ранение с повреждением…);
• локальность – указание на локализацию болезненного процесса, локализацию повреждения (например, колото-резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки);
• морфологичность – часто включается в название нозологической единицы (например, фиброзно-кавернозный туберкулез легких).

Главная часть судебно-медицинского диагноза – выделение первоначальной (травма, отравление, заболевание) и непосредственной причин смерти (главное, или смертельное осложнение).

Международная статистическая классификация смерти (1995) дает следующее определение первоначальной причине смерти: «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти…»³. Эта первоначальная причина смерти должна быть поставлена в рубрике 1 судебно-медицинского диагноза как основное заболевание /повреждение, или основанная причина смерти.

Мнение клиницистов об основном заболевании – «то заболевание (травма), которое само по себе или через свои осложнения явились поводом для обращения за медицинской помощью, стало причинной госпитализации и (или) смерти»⁴.

Судебные медики под основной причиной смерти полагают «такое заболевание или повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти, обусловило развитие другого заболевания, непосредственно приведшее к смерти, либо вызвало развитие патологического процесса (осложнение) непосредственно вызвавшее наступление смерти»⁵. Однако в этом определении нет ясности в понятии «развитие другого заболевания непосредственно приведшее к смерти». Какого заболевания, какая его патогенетическая связь с основным заболеванием?

Патологоанатомы основному заболеванию дают несколько другое определение: «Это одна или несколько нозологических единиц …, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу»⁶.

Составление судебно-медицинского диагноза – этап диагностического процесса проявляется в мозговой вербальной деятельности эксперта, его умении пользоваться своим словесным багажом, умении анализировать данные обстоятельств дела, медицинских документов, включая клинические обследования, результаты секции трупа и дополнительных исследований с выделением ведущих признаков, характеризующих основное заболевание/повреждение и его осложнения.

В рубрике 1 судебно-медицинского диагноза основное заболевание /повреждение (основная причина) смерти в большинстве случаев проставляется как монокаузальное. При этом эксперт должен точно определить основную причину смерти на основе анализа всех собранных материалов и в соответствии с норами МКБ-10.

На практике судебно-медицинский эксперт может столкнуться с выявлением не одной, а двух основных причин смерти – бикаузальная основная причина смерти. Тогда в рубрике 1 диагноза следует указывать на комбинированное основное заболевание (КОЗ), которое может быть в трех сочетаниях: конкурирующим, сочетанным и фоновым.

К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).

Составление 1-й рубрики диагноза, в таких случаях, следует начинать с указания на КОЗ «Конкурирующие повреждения (заболевание)». Каждое повреждение (заболевание) должно указываться с красной строки и иметь соответствующие морфологические подтверждения.

Сочетанные (сосуществующие) – заболевания /повреждения, которыми страдал больной одновременно, каждое из которых в отдельности не могло привести к смерти, но, отягощая друг друга, обусловливают наступление летального исхода. При объединение таких заболеваний /повреждений важно установить, чтобы они имели разные этиологические и патогенетические взаимоотношения (ушиб головного мозга средней степени тяжести и острый инфаркт миокарда). Структура 1-й рубрики диагноза аналогичная выше описанной.

Фоновое заболевание (состояние) уже имеющееся у больного (пострадавшего) до возникновения другого, этиологически с ним не связанного, но включается в патогенез этого другого заболевания, усугубляет его течение с наступлением смертельного исхода (например, больному гемофилией нанесена резаная рана кисти и смерть наступила от обильной кровопотери).

Особенностью составления 1-й рубрики, в такой ситуации, является то, что после написания основного повреждения с красной строки необходимо указать фоновое заболевание (состояние). В приведенном примере – основное повреждение резаная рана кисти, фоновое состояние – гемофилия.

Нередко фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет и гипертоническая болезнь, которые следует подтверждать клиническими данными, лабораторными исследованиями и/или морфологическими признаками, обнаруживаемыми на секции и при гистологическом исследовании.

В клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах в рубрике 1-й при ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваниях мозга и в ряде др. проставляются аббревиатуры ИБС, ХИБС, ЦВБ и др. и потом указывается основное заболевание. Эти аббревиатуры общепринятые, они исполняют функцию родовых понятий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни), объединяющих заболевания одной этиологии. Сами по себе они в статистическом анализе не участвуют. Поэтому как дополнительная информация в диагнозах они не должны быть.

В рубрике 2 диагноза указывают осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственную причину смерти.

Осложнения могут быть главными и неглавными (например, при резаной ране шеи с повреждением наружной югулярной вены осложнениями могут быть воздушная эмболия сердца и кровопотеря). В этом примере воздушная эмболия сердца явится главным осложнением, она быстрее привела к смерти до развития обильной кровопотери.

Осложнения сопровождаются наступлением смерти в ближайшее время после причинения повреждения или через какой-то отдаленный период. Для практического применения в судебной медицине осложнения подразделяются на ближайшие, развивающиеся в течение первых суток после травмы – ближайшие, и отдаленные. После указания непосредственной причины смерти необходимо привести клинические (при представлении медицинских документов) морфологические доказательства: макро- и микроскопические.

При обнаружении во время секции трупа двух четко выраженных осложнений их следует указывать во 2-й рубрике диагноза в последовательности участия их танатогенезе наступления смерти (главные и неглавные осложнения). Неглавные осложнения оказывают какое-то влияние на наступление смерти. Например, известно, что при черепно-мозговых травмах с формированием значительных субдуральных гематом всегда развиваются разной степени выраженности пневмонии. Здесь главным осложнением, вызвавшим наступление смерти, будет сдавление мозга кровью и его отек, а пневмония – не главное осложнение – способствует наступлению смерти в результате развития легочной недостаточно-сти.

При заполнении рубрики 2 судебно-медицинского диагноза следует указывать именно осложнение основного заболевания/повреждения, а не механизм наступления смерти (неправильно писать – массивное кровотечение, так как кровотечение – процесс истечение крови из поврежденного/поврежденных сосудов. Непосредственной же причиной смерти будет результат этого кровотечения – обильная кровопотеря). В этой рубрике вполне уместны такие термины как, например, «острая сердечная недостаточность», если имеются клинические и морфологические доказательства (например, выраженный отек легких).

Причинами неправильной диагностики основной и непосредственной причин смерти могут быть как субъективными, так и объективными. Субъективные характеризуют качества эксперта общего профиля, который проводил секцию трупа умершего, и экспертов лабораторных отделений бюро, исследующих материал, изъятый во время исследования трупа. Эксперт общего профиля может не полно провести исследование трупа, вербально неверно оформить увиденное в исследовательской части Заключения эксперта /Акта судебно-медицинского исследования трупа, не полно взять материал для дополнительных исследований, недостаточно справиться с анализом всех полученных материалов с выделением ведущих признаков основанной и непосредственной причин смерти.

Важно отметить значимость исследований специалистов лабораторных отделений при постановке и оформлении диагнозов.

Гистологические исследования, прежде всего, выявляют морфологические микроскопические изменения в органах и системах, возникающих в результате основного заболевания /повреждения и их осложнений, дают представление о пато- и танатогенезе основной и непосредственной причин смерти. Наряду с этим, при гистологическом исследовании может быть обнаружена микроскопическая картина другого заболевания, которое после дополнительного анализа может явиться основной причиной смерти. Кроме этого, при гистологическом исследовании подтверждают и/или выявляют сопутствующие заболевания.

Основной задачей экспертов медико-криминалистического отделения при исследовании объектов, направленных экспертом общего профиля, является установление этиологического фактора основного повреждения (огнестрельное пулевое…, колото-резаное, резаное и т.д.) и сопутствующих повреждений.

Судебно-химическое исследование позволяет определить не только вид насильственного воздействия (отравление), но и говорить о конкретном яде, то есть об этиологии отравления.

Нередко в практике судебно- медицинского эксперта встречаются случае грубые повреждения сердца или аорты: отрывы, рушения сердца и разрывы аорты при автомобильных травмах. В этих ситуациях резка падает артериальное давление в результате прекращения нагнетательной функции сердца и нарушения герметичности сосудистой системы на уровне аорты. Смерть наступает мгновенно. Одновременно эксперт при осмотре трупа на месте его обнаружения и тем более в морге обнаруживает признаки обильной кровопотери в виде слабо выраженных трупных пятен и малокровия внутренних органов, что следует рассматривать как посмертное обескровливание и связанное с результатов деятельности переживающих сосудов⁷. Возникает вопрос – рассматривать ли обескровливание как осложнение основного, то есть как непосредственную причину смерти, либо остановиться на основном повреждении, которое «… само по себе … привело к наступлению смерти». Такие повреждения относятся к группе повреждений, несовместимых с жизнью. Понятие существующие в судебной медицине де-факто, но не де-юре.

Рубрика 3 диагноза посвящена сопутствующим заболеваниям, повреждениям, состояниям.
Сопутствующие заболевания – одна или несколько нозологических единиц, которые не были связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на развитие танатогенеза. Сопутствующие заболевания перечисляются в последовательности убывания их значимости для конкретного основного заболевания. Это могут быть, например, при смерти от механической асфиксии при повешении фиброзно-кавернозный туберкулез легких и киста левой почки. В таком сочетании туберкулез легких сопровождался гипоксическим состоянием умершего. В тоже время киста почки никакого влияния на развитие танатогенеза не оказала. В этом же разделе следует отмечать последствия патологических состояний, таких как спайки в плевральных полостях, давняя аппендэктомия (другие бывшие операции), а также случайные патологические «находки».

Здесь недопустимо сокращенно писать о патологических состояниях, например, постинфарктный кардиосклероз. Следует – постинфарктный интрамуральный склероз мышца задней стенки левого желудочка сердца. Или, коронаросклероз. Нужно указывать степень выраженности и стадию склеротического процесса (умеренный склероз артерий сердца в стадии липидоза, фиброза и атероматоза).

Сопутствующие повреждения могут возникать во время агонального периода и удара умирающего об окружающие твердые тупые предметы. Это, в большинстве случаев ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны, которые не связаны с основным повреждением, последствия бывших травма, не удаленные оперативно инородные тела и др. При указании повреждений нужно отмечать вид повреждения и его локализацию.

Состояния, не связанные основной и непосредственной причинами смерти: алкогольное и/или наркотическое опьянения, подтвержденные результатами судебно-химического исследования.

В практике судебно-медицинский эксперт нередко сталкивается с патологическими изменениями сердца, попадающими под понятие кардиомиопатия. Причина кардиомиопатии полиэтиологична. Это – наследственные факторы (передача по наследству уязвимого к воздействию токсинов и инфекции миокарда), инфекционные поражения сердечной мышцы, токсические воздействия (алкоголь, кокаин, интоксикация некоторыми металлами, а также лекарственные средства, применяемые в онкологии для химиотерапии), витаминная недостаточность, заболевания эндокринных желез, системные заболевания соединительной ткани. При связи обнаруженных изменений сердца и причин, их вызвавших, в первую очередь, приходит мысль об алкоголизме. Но эксперт, как и врач другой специальности, не может поставить этот диагноз, кроме психиатра и нарколога⁸. Поэтому при отсутствии клинических данных о хроническом алкоголизме основное заболевание должно звучать как кардиомиопатия неустановленной этиологии.

В заключении можно сказать, что правильно и полно составленный судебно-медицинский диагноз, в первую очередь, свидетельствует о качестве работы судебно-медицинского эксперта и экспертов лабораторных отделений, а также является хорошим основанием для объективного ответа на главный вопрос правоохранительных органов о причине смерти при насильственной и ненасильственной смерти.