Случай наступления смерти в стационаре от недиагностированного рака желудка

Publication in electronic media: 11.12.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/580
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

Б. А. Саркисян, A. Л. Кочоян, Е. И. Малинина

г. Барнаул

До настоящего времени во всем мире одной из важнейших медицинских и социальных проблем являются онкологические заболевания. Так, в 2004 году в России от разных причин умерли 2 300 000 человек (в 1996 г. — 2 100 000), при этом количество умерших от новообразований составило 287 593 (12,6%), из которых 39 708 (13,8%) умерли от рака желудка. При этом в абсолютном большинстве случаев эта патология диагностируется и подтверждается не только клиническими данными, но и результатами патолого-анатомического исследования. Однако, как показывает экспертная практика, нередки случаи (по данным АКБ СМЭ за 2008 год — 2% от всех секций), когда первичный диагноз онкозаболевания выставляется после судебно-медицинского исследования трупа. К ним относятся не только те случаи, когда болезнь вообще не диагностирована, но и случаи неправильной диагностики заболевания в лечебном учреждении. С этих позиций описываемый нами случай представляет интерес, как для клиницистов, так и для судебно-медицинских экспертов при решении вопросов правильности диагностики и лечения.

Из истории болезни известно, что осужденный гр-н К., 40 лет, 26.09.08 г. поступил в реанимационное отделение КТБ-12 с диагнозом: «Острое кишечное кровотечение. Острая геморрагическая анемия». Клинический диагноз при поступлении: «Анемия тяжелой степени тяжести неясной этиологии». На момент поступления предъявлял жалобы на слабость, головокружение, периодические боли в поясничной области. Из анамнеза заболевания известно, что ухудшение состояния наступило в течение последних четырех дней, побледнел. За 2 недели до этого отмечал боль в поясничной области. В анамнезе жизни - опийная наркомания с 1993 по 1997 гг., туберкулез легких — с 2004 г. Общее состояние при поступлении тяжелое, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные с внутрикожными кровоизлияниями. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст., пульс 68 в 1 минуту. В анализах крови на момент поступления — гемоглобин — 37 г/л, эритроциты — 1,08хЮ12/л, цветной показатель — 1,02, лейкоциты — 9,9x109/л, нейтрофилы: Ю — 8, П — 9, С — 59, Л — 22, М — 1, Э — 1; скорость оседания эритроцитов — 23 мм/час, гематокрит — 0,1. Назначена трансфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и тромбоци-тарной масс.

При рентгенотомографии средостения выявлено утолщение стенок промежуточного бронха справа, сужение нижнедолевого бронха в виде «писчего пера» и выставлен диагноз: «Подозрение на рак нижнедолевого бронха справа? Проведена фибробронхоскопия, поставлен диагноз: «Диффузный смешанный эндобронхит 1 стадии». 01.10.08 г. предъявлял жалобы на периодический кашель с мокротой, окрашенной прожилками крови, носовое кровотечение. В этот же день выполнена фиброгастродуоденоскопия, поставлен диагноз: «Множественные острые язвы верхней трети желудка по малой кривизне». На основании результатов проведенных исследований и с учетом жалоб больного, лечащий врач, 01.10.08г. ставит диагноз: «Язвенная болезнь желудка. Хронический гастрит, обострение» и назначает консультацию терапевта.

Анализ крови от 06,10.08.: гемоглобин — 31 г/л, эритроциты — 0,77х1012/л, цветной показатель — 1,2, лейкоциты — 5,Зх109/л, Ю — 5, П — 9, С — 66, Л — 19, М — 1, Э — 0, скорость оседания эритроцитов — 39 мм/час, гематокрит—0,3, тромбоциты — 6,16х109/л. После неоднократного ультразвукового исследования органов брюшной полости делается заключение: «Гепатоспленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен, конкременты желчного пузыря». Учитывая тяжелое состояние больного, выраженную тромбоцитопению, анемию тяжелой степени, делается заключение о наличии ДВС-синдрома. Несмотря на продолжающуюся трансфузию эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы улучшение состояния больного, а также показателей крови не отмечается.

После очередной консультации терапевта ставится предварительный диагноз: «Острый лейкоз» и назначается стернальная пункция. Результаты миелограммы от 08.10.08 г.: «Клетки гранулоцитарного ряда: миелобласты — 1,0% (норма — 0,4-3%), промиелоциты нейтрофиль-ные — 1,5% (норма — 0,8-6%), миелоциты нейтрофильные — 1,0% (норма — 5,4-11,5%), метамиелоциты нейтрофильные — 3,0% (норма — 6,5-15%), метамиелоциты эозинофильные — 2,0% (норма — 0,2-2%), нейтрофилы палочкоядерные — 15,0% (норма — 11,8-27,5%), эозинофилы палочкоядерные — 1,0% (норма — 0,3-2,5%), базофилы палочкоядерные — 1,0% (норма — 0-0,1%), нейтрофилы сегменто-ядерные — 37,5% (норма — 14,6-28,3%), эозинофилы сегментоядер-ные — 2,0% (норма — 0,8-3,4%), базофилы сегментоядерные — 1,0% (норма — 0-0,6%). Эритробласты «-» (норма — 0,4-2,6%). Нормоб-ласты: базофилные «-», полихроматофильные — 5,0%, оксифильные — 8,0% — в совокупности — 13% (норма — 11,2-21%). Моноциты — 4,0%, лимфоциты — 15,0%, плазматические клетки — 2,0% (0,2-3,2%). Заключение: мазки бедны клеточными элементами; мегакарио-циты есть, в виде осколков зрелых ядер.

Данные исследование системы гемостаза от 08.10.08 г.: «АПТВ — 75(45) сек. Протромбиновое время — 15 сек. Тромбиновое время — 20(17)сек. Концентрация фибриногена в плазме — 2,0 г/л. О-фенантро-линовый тест 6,5 мг/100 мл. Активность антитромбина III — 64%. Скрининг нарушений в системе протеина С, НО — 180 сек. Волчаночный антикоагулянт — положительный. АПТВ ВА плюс — 49,8(42,0) сек. АПТВ ВА минус — 81,7(35,3) сек. Протромбиновое время с разведенным тромбопластином — более 60 сек. Активность фактора VIII — 60%. Тромбоциты крови — 34x109/л. Время сборки фибрин-мономера — не свернулся. Агрегации тромбоцитов — нет (тромб бедный клетками). Примечание: кровь забрана без учета гематокрита. Заключение: ДВС-синдром? Нарушение белково-образовательной функции печени. Гипокоагуляция. Глубокая тромбоцитопения.

Проведена трепанобиопсия, заключение от 16.10.08 г.: «Миелофиброз с единичными деформированными мегакариоцитами». Консультация гематолога от 16.10.08 г. — диагноз: «Хронический сублейкемический миелолейкоз? Миелодиспластический синдром?» 23.10.08 г. гематологом выставлен диагноз «Хронический сублейкемический миелолейкоз».

В течение всего этого времени проводилось симптоматическое консервативное лечение, в том числе постоянные переливания свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и тромбоцитарной масс. Однако, состояние больного оставалось стабильно тяжелым. 28.10.08 г. наступило резкое ухудшение состояния — на фоне тромбоцитопении возникло осложнение в виде острого нарушения мозгового кровообращения (геморрагический тип), кома 1-2. Отмечаются судорожная активность (мелкие клонические судороги) и положительные патологические знаки. После консультации невролога поставлен диагноз: «Острое нарушение мозгового кровообращения, мозговая кома». Начато соответствующее лечение. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось, угнетение сознания более глубокое и 31.10.08г. после остановки сердечной деятельности констатирована биологическая смерть.

Лечение в стационаре проводилось в течение 36 койко-дней. Заключительный клинический диагноз: «Хронический сублейкемический миелолейкоз. Гепатосцленомегалия, тромбоцитопения, гипохромная анемия тяжелой степени. Геморрагический синдром. Сопутствующие болезни: Инфильтративный туберкулез легких в 6-ом сегменте справа в фазе распада. Микобактерия туберкулеза (+). Дыхательная недостаточность 0. Хронический неактивный гепатит С, неактивная фаза. Желчнокаменная болезнь. Острые язвы желудка. Бельмо роговицы правого глаза, субатрофия правого глаза.

При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо телесных повреждений не обнаружено. Выявлены множественные внутрикожные кровоизлияния, кровоизлияния под серозные, слизистые оболочки и в ткань внутренних органов, в том числе под оболочки и в вещество головного мозга. Под твердой мозговой оболочкой кровоизлияние представлено пластинчатым, не связанным с оболочкой темно-красным матовым не эластичным свертком, расползающимся при сдавливании между пальцами. Твердая мозговая оболочка на этом участке без прокрашивания. Также обнаружено тотальное субарахно-идальное кровоизлияние, кровоизлияния в желудочки мозга с пропитыванием приграничной ткани мозга на толщину до 1 см и признаки отека и набухания головного мозга. Костный мозг на распиле грудины серо-коричневого цвета, с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета; при надавливании на грудину выделений из губчатого вещества нет. Костный мозг в костно-мозговом канале бедренной кости выраженно дряблый, однородный, тусклый, темно-красного цвета с коричневым оттенком, при попытке извлечения вытекал из канала в виде бесструктурной полужидкой массы.

В желудке около 50 мл кашицеобразного содержимого коричневато-серого цвета, без различимых кусочков пищи. Стенка желудка отечная, толщиной от 0,5 см до 1,5 см. Слизистая оболочка всех отделов желудка умеренно складчатая, светло-серого цвета с множественными поверхностными дефектами округлой, овальной и вытянутой извилистой форм, размерами от 0,2x0,3x0,1 см до 1x0,3x0,1 см, с четкими извилистыми краями, темно-красным западающим дном. Кроме этого, в центральных отделах малой кривизны желудка выявлена округлой формы язвенная ниша, глубиной 0,5см, диаметром 2см, с валикообразно приподнятыми плотными краями, шириной 1см, с западающим дном серо-коричневого цвета, с наложениями серых нитей и пленок фибрина. Складчатость слизистой оболочки вокруг ниши выражена, радиально ориентирована, складки на ощупь несколько уплотнены. Кроме этих изменений, со стороны внутренних органов выявлены: гепатоспленомегалия, инфаркты в селезенке, печени, увеличенный правый надключичный лимфоузел и творожистые массы в верхней и средней долях правого легкого.

На гистологическое исследование взяты кусочки головного мозга, твердой мозговой оболочки, сердца, легких, трахеи, печени, почек, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, пищевода, желудка, мягких тканей с кровоизлияниями, фрагмент грудины с костным мозгом, а также мазок-отпечаток костного мозга. Проведена спиртово-скипи-дарно-парафиновая проводка объектов. Приготовлены стеклопрепара-ты, окрашенные гематоксилин-эозином. Всего из взятых 43 объектов приготовлено 115 гистопрепаратов. Приготовлены препараты грудины, после проведенной декальцинации.
При микроскопии обратило на себя внимание наличие в желудке, легких, надключичном лимфоузле, мозговом слое надпочечника диффузных скоплений железистоподобных, а так же железистых структур с резко гиперхромными полиморфными ядрами. При этом в легких описываемые клетки выявлены в лимфатических щелях. Помимо опухолевых клеток в препаратах обнаружены проявления геморрагического синдрома с кровоизлияниями в коре больших полушарий и в стволовом отделе головного мозга, мягких мозговых оболочках, трахее, миокарде. Кроме этого, диагностированы: острый инфаркт селезенки; острые язвы желудка; тромботические массы в сосудах внутренних органов; фибриновые тромбы в капиллярных петлях почечных клубочков; дистрофические изменения внутренних органов; хронический активный гепатит; мелкий очаг туберкулеза в легком. Обнаруженные при микроскопии железистоподобные и железистые структуры по структуре относятся к раку желудка; аналогичные клетки в надключичном лимфоузле — типичный метастаз Вирхова.

При исследовании мазка-отпечатка костного мозга в клетках выявлен аутолиз. В препаратах грудины, в костном мозге отмечается выраженная бедность клеточными элементами; всюду массивное разрастание соединительной ткани, незрелые клетки, множество причудливой формы мегакариоцитов. На фоне тотальной бедности клеточными элементами выявляются опухолевые клетки, идентичные вышеописанным.

Характер обнаруженных клеток опухолевой ткани позволил диагностировать низкодифференцированныи аденогенныи рак желудка с метастазами в надключечный лимфоузел, в легкие, мозговой слой надпочечника, в костный мозг. Имевший место геморрагический синдром явился осложнением опухолевого процесса. Раковая опухоль имела незначительный размер, рост ее происходил очень медленно с имеющим место значительным метастазированием по лимфогенным путям.

С учетом всех имеющихся данных был выставлен судебно-медицинский диагноз: «Рак желудка с метастазами во внутренние органы и костный мозг», осложнением которого явилась костномозговая недостаточность и нарушение свертываемости крови, приведшие к геморрагическому синдрому.
Таким образом, было установлено расхождение судебно-медицинского и клинического диагнозов по основной причине смерти, связанное с ошибками в диагностике и лечении. Кроме того, установлено, что в диагностических целях гистологическое исследование мазков-отпечатков костного мозга не целесообразно из-за неинформативности вследствие развития аутолиза и, наоборот, исследование грудины с костным мозгом позволяет получить достаточную информацию для распознавания патологического процесса.

На наш взгляд, данное наблюдение представляется интересным не только с позиций расхождений диагнозов. В данном случае, визуально «обычная» язва желудка, оказалась малигнизированной. Данное обстоятельство лишний раз подчеркивает важность полноценного и согласованного макро- и микроскопического исследований, особенно тех изменений органов и тканей, которые требуют гистологической верификации.