Редкий случай непосредственной причины смерти от сочетанной патологии сердца и легкого

Publication in electronic media: 11.12.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/579
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

Б. А. Саркисян, А. Л. Кочоящ А. В. Карпенко

г. Барнаул

Онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре ненасильственной смерти и находятся на втором месте после болезней системы кровообращения. Согласно статистике, в структуре злокачественных заболеваний, в России рак легкого занимает первое место. Так, в 2004 году от этого заболевания умерло 53 769 бодьных, что составляет 18,7% от общего количества умерших от онкологических заболеваний. При этом, частота встречаемости рака легкого у мужчин и женщин существенно отличается: у мужчин он занимает первое место и составляет 29%, у женщин — четвертое место и составляет 6,5% от общего числа онкозаболеваний. Наиболее частой непосредственной причиной смерти при этой нозологии являются или метастазирование в различные органы с развитием «общей интоксикации организма», либо различные проявления легочно-сердечной недостаточности. Несколько реже, могут развиваться такие осложнения, как аррозия сосудов легких с аспирацией или обильной кровопотерей, метастазы в головной мозг с его отеком и набуханием.

Анализ доступной специальной литературы показывает, что метастазы при новообразованиях легких могут быть и в сердце, несмотря на его рефрактерность к метастазированию. Такие вторичные опухолевые поражения сердца встречаются от 5-10% (Калинкина О. М., Ива-нишвили Л. О., Веселова С. П., Тодуа Ф. И., 1988) до 24,3% (Fiala W., Schneider I., 1982, цит. по Радчинскому И. Д. с соавт., 1986), а при раке легкого — в 3,8% случаев (Кулик А. Е., 1981, цит. по Радчинскому И. Д. с соавт., 1986). При этом выявляется клиника перикардита с серозным, серозно-геморрагическим и, чаще всего, геморрагическим выпотом (Герке А. А., 1950, цит. по Радчинскому И. Д. с соавт., 1986), приводящим к сдавлению сердца.

В нашей практике встретился случай наступления смерти от рака легкого с метастазированием в сердце. На исследование был направлен труп женщины, 78 лет. Из обстоятельств следовало, что женщине внезапно стало плохо, и бригадой скорой помощи она была доставлена в больницу с диагнозом «Пневмония». Были начаты реанимационные мероприятия, которые оказались неэффективными, и больная скончалась в приемном покое. История болезни не была заведена; сама больная на учете нигде не состояла.

При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено. В полости перикарда около 500 мл темно-красной жидкой крови. При тщательном исследовании «на месте» сердца и сосудов (аорты, легочного ствола, верхней полой вены) повреждений не выявлено.

Масса правого легкого 700 г, левого — 400 г. Легочная плевра левого легкого прозрачная, блестящая, гладкая, без кровоизлияний. Левое легкое на ощупь воздушное по передне-боковым поверхностям, плотноватое — в задних отделах; на разрезе коричневато-красного цвета с синюшным оттенком, неравномерного кровенаполнения, с поверхностей разрезов стекает умеренное количество темно-красной жидкой крови и пенистой светло-розоватой жидкости в соотношении 2:1.

Легочная плевра правого легкого тусклая, полупрозрачная, без кровоизлияний, по задне-боковой поверхности легкого плотно спаяна с пристеночной плеврой большим количеством белесовато-серых спаек, толщиной от 0,2 см до 0,7 см, с трудом разделяющиеся тупым и острым путем, с отделением прилежащей части ткани легкого и формированием поверхностных дефектов. Верхняя и средняя доли плотные, несколько деформированы за счет втяжения и разрастания беловато-серой плотной ткани, похожей на соединительную ткань, распространяющейся в ткань легкого, толщиной до 0,5 см. Кроме этого, в верхней и средней долях правого легкого множественные сливные плотные опухолевидные образования, округлой и овальной форм, размерами от 3x2x2 см до 5x4x3 см, коричневато-серого цвета, слоистого строения с нечеткими волнистыми контурами. Аналогичные изменения обнаружены на пристеночной плевре справа в проекции верхней доли, где опухолевая ткань прорастает мягкие ткани и внутреннюю поверхность 1-3 ребер. Правые верхне- и среднедолевые бронхи трудно проходимы, их стенки утолщены, режутся с трудом. Неизмененные участки ткани верхней и средней долей, а также ткань нижней доли коричнево-красного цвета, неравномерного кровенаполнения.

Эпикард серого цвета, тусклый, преимущественно непрозрачный. На наружной оболочке сердца, жировой клетчатке всех отделов сердца большое количество плотноватой консистенции и плотно сращенных округлых образований, диаметром от 0,1 см до 0,3 см, коричневато-желтого цвета с серым оттенком, с четкими границами, местами сливающиеся друг с другом. На их фоне имеется большое количество не возвышающихся, с нечеткими контурами темно-красных мелко- и крупноточечных, мелкоочаговых кровоизлияний под наружную оболочку сердца и в жировую ткань, размерами от 0,1x0,2 см до 1x2 см, расположенных преимущественно по ходу венечных артерий и их ветвей. Перикард без видимых изменений. Лимфатические узлы средостения, расположенные на передней поверхности верхней полой вены, дуги аорты, на ощупь плотные, размерами от 1x0,5x0,5 см до 2,5x1x1 см, местами плотно спаяны с сердечной сорочкой, с поверхности и на разрезе серого цвета; выделений из них при надавливании нет. Клетчатка аорты в этой области несколько уплотнена, серо-желтого цвета, без кровоизлияний.

Сердце размерами 12x9,5x5 см. Полости его не расширены, содержат около 40 мл темно-красной жидкой крови. Масса сердца 250 г. Створки клапанов сердца и крупных сосудов тонкие, эластичные, полупрозрачные, не деформированы. Внутренняя оболочка сердца полупрозрачная, тусклая, серого цвета, без кровоизлияний. Сосочковые мышцы конической формы, утолщены, хордальные нити не укорочены. Толщина мышечного слоя стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,6 см. Длина окружности устья аорты 8см, легочного ствола — 9 см. Устья венечных артерий сужены, точечного диаметра. Венечные артерии резко уплотнены (деревянистой плотности), деформированы, легко отделяются от ложа. Стенки артерий на одних участках утолщены, на других — истончены до адвентиции с неинтенсивными светло-красными кровоизлияниями, размерами от 0,2x0,1 см до 0,4x0,3 см. Просветы сосудов практически не проходимы, стенки артерий режутся с хрустом с их отрывом от сосудистого ложа, разрушением и выделением кашицеобразной коричневой массы. Мышцы сердца на ощупь дрябловато-пластичной консистенции, при надавливании остается «след-вдавление» от пальца; на разрезе бледно-коричневого цвета, малокровные (глинистого вида), с большим количеством белесоватых точек и полос во всех отделах (диффузный кардиосклероз).

Кроме этого, обнаружены метастазы в ткани печени в виде округлых опухолевидных образований, диаметром от 0,5 до 1,5 см, с четкими границами, белесовато-серого цвета, слоистого строения.

При микроскопическом исследовании внутренних органов выявлен низкодифференцированный рак правого легкого с метастазами в нижнюю долю левого легкого, парааортальную жировую клетчатку, эпикард, эпикардиальную жировую клетчатку, лимфоузлы средостения, ткань печени.

Анализ выявленных макро- и микроскопических изменений, с учетом отсутствия поражения перикарда (фиброзно-геморрагический перикардит), которым можно было объяснить скопление геморрагического выпота, позволил считать причиной скопления крови в полости перикарда — поражение эпикарда опухолевым процессом в сочетании с имеющимся выраженным атеросклеротическим поражением артерий, которые в совокупности привели в повреждению сосудистой стенки сердца и диффузному кровотечению. Об этом свидетельствовал еще и тот факт, что большинство кровоизлияний в эпикард и жировую клетчатку располагались по ходу венечных сосудов.