Случай множественных метастазов меланомы с неизвестной первичной локализацией опухоли

Publication in electronic media: 11.12.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/574
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

Е. В. Громова, Д. С. Григорович, Е. И. Малинина

г. Барнаул

В судебно-медицинской экспертной практике нередки случаи ненасильственной смерти от онкологических заболеваний, но среди них достаточно редко приходиться сталкиваться с меланомой. Наиболее часто диагноз этой злокачественной опухоли устанавливается прижизненно, с последующим лечением и диспансерным наблюдением больных, а в случаях со смертельным исходом меланома является объектом практической работы патологоантомов. В России в структуре онкологической заболеваемости среди основных форм злокачественных опухолей меланома занимает одно из последних мест. За период 1995-2000 г. в Алтайском крае зафиксировано 634 случая заболевания меланомой, в том числе 368 у мужчин и 266 — у женщин (Шойхет Я. Н., Лазарев А. Ф. и др., 2003).

Приводим следующее наблюдение из нашей практики. 23.10.08г. в Славгородском межрайонном отделении проводилось судебно-медицинское исследование трупа женщины, 36 лет. Из медицинских документов следует, что гр-ка М., за месяц до смерти (в сентябре 2008г) обследовалась в поликлинике Алтайской краевой клинической больницы и Алтайском краевом онкодиспансере с жалобами на тяжесть, распирание в верхних отделах живота, отрыжку, тошноту, непостоянное повышение температуры тела до 38 градусов, похудание за два месяца на 6кг. Из анамнеза: «... считает себя больной в течение двух месяцев, после выраженного психоэмоционального стресса (смерти отца)». Проведено обследование. Общий анализ крови: эритроциты 3,5x1012> гемоглобин 106 г/л, тромбоциты 368 тыс., лейкоциты 11,7x109, лейкоцитарная формула без патологии, СОЭ 35 мм/ч. УЗИ органов брюшной полости: край печени выступает на 12 см из-под реберной дуги; увеличение печени, признаки метастазов в печень. ФГДС: косвенные признаки объемного процесса ретробульбарного пространства. КТ органов брюшной полости: метастазы в печень, увеличение печени. Морфологического подтверждения опухоли не было. Хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия не проводились. Женщина умерла дома.

На секции: при наружном исследовании — труп женщины правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы, склеры, слизистые оболочки желтушны. При внутреннем исследовании: живот расположен на уровне реберных дуг, на ощупь слегка уплотнен. Печень на 18 см выступает из-под реберной дуги, полностью заполняет брюшную полость, размерами 34x28x17x12,5 см, массой 4700 г, передней край печени закруглен, капсула ее напряжена. Ткань органа с поверхности мелко- и крупнобугристая в виде множественных опухолевидных новообразований грязно-белесоватого цвета с участками мутно-серого цвета, сливающихся между собой, прорастающих на всю толщу ткань печени, имеющих нечеткую границу с окружающей интактной тканью, на разрезе бесструктурных. Неизмененная ткань печени коричнево-желтого цвета, структура строения смазана. Под легочной плеврой и в ткани легких множественные белесоватые просовидные образования, расположенные диффузно. Под эпикардом обнаружены множественные диффузно расположенные новообразования белесоватого цвета. Селезенка размерами 14x10x1,5 см, массой 120 г, в ее ткани — в небольшом количестве просовидные белесоватого цвета новообразования. В брюшной полости около 250 мл желтоватой жидкости, желтушность серозных оболочек.

При гистологическом исследовании: тотальное замещение ткани печени опухолью, которая представлена округлыми и продолговатыми клетками, образующими небольшие ячейки. В цитоплазме части клеток отмечается коричневый пигмент (меланин). Очаговые скопления аналогичных опухолевых клеток в сосудах эпикарда, в подэпикардиальной клетчатке, в легком (субплеврально, среди альвеол, по ходу межальвеолярных перегородок, в стенках бронхов), в красной пульпе селезенки. Очаги эмфиземы и ателектаза в легком, с мелкоочаговыми кровоизлияниями. Обеднение лимфоидной ткани селезенки. Таким образом, выявлена картина множественных метастазов меланомы во внутренние органы. Гистологические препараты проконсультированы онкогистологом и сделанное по ним заключение было подтверждено.

По данным литературы, меланома, пигментная злокачественная опухоль, развивающаяся, как правило, из клеток, образующих пигмент меланин (меланоцитов), может встречаться в любых органах и тканях, но чаще поражает кожу. Злокачественной меланоме почти всегда предшествуют пигментные пятна, или пигментные невусы, но она может развиваться и из пигментных клеток клинически абсолютно нормальных участков кожи и слизистой оболочки. Преимущественная локализация опухоли на коже объясняется тем, что наибольшее количество меланоцитов, которые дают начало меланомы, содержится в эпидермисе.

На втором месте по содержанию меланоцитов стоят оболочки глаза, наибольшее их количество содержится в сосудистом сплетении. В норме меланоциты встречаются также в эктодермальных слизистых оболочках — полости рта, придаточных пазух носа, нижних отделах прямой кишки. В случае локализации меланом в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в нервной системе, надпочечниках и др. органах предполагается развитие меланомы из гетеротопических меланоцитов (Сергеев С. И., Баженова А. П., Романова О. А., 1974).

Злокачественная меланома имеет печальную славу опухоли, которая быстро и неудержимо метастазирует во все ткани и органы известными путями и механизмами: лимфатическим, гематогенным и путем непосредственного прорастания. Отмечается необычайная множественность метастатического поражения органов. Ее метастазам подвержены практически все ткани и органы, однако излюбленная локализация их (кроме регионарных лимфоузлов) — легкие, печень, кости, желудочно-кишечный тракт. По данным авторов изученной литературы, метастазы меланомы в коже и подкожной жировой клетчатке туловища и конечностей наблюдаются в 75% случаев. В легком метастазы опухоли выявляются в 68% случаев. Печень является фильтром и барьером для циркулирующих в крови метастатических эмболов, вот почему метастазы этой опухоли в печени наблюдаются часто (до 60% случаев). Метастазы в сердце наблюдаются в 44%. Селезенка, редко является объектом опухолевого метастазирования, но при меланоме она вовлекается в 36% от числа вскрытий. Также следует указать, что метастазы меланомы поражают поджелудочную железу — в 41%, кости — в 39%, мозг — в 38%, надпочечники — в 29% и желчный пузырь — в 35% случаев. Злокачественная меланома занимает одно из первых мест среди опухолей, дающих метастазы в глаз. Смерть больных меланомой обычно наступает в результате лимфо-гематогенного метастазирования опухоли (Иконописов Р., Райчев Р. и др., 1977). В ряде случаев (3-8%) встречается метастатическая меланома с неизвестной первичной опухолью (Краевский Н. А. и др., 1982). У отдельных больных этой группы, это можно объяснить возможностью спонтанной (самопроизвольной) регрессией первичной опухоли, когда на коже остается депигментированный рубчик или очаги депигментации с последующим метастазированием опухоли.

На основании судебно-медицинского исследования трупа, с учетом данных медицинских документов, анализа литературы был выставлен судебно-медицинский диагноз: меланома без уточненного первичного очага с множественными метастазами в легких, печени, селезенке, эпикарде. Обширные метастазы во внутренние органы привели к общей интоксикации организма продуктами опухолевого метаболизма с развитием полиорганной недостаточности, на что указывает желтушность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек, асцит, очаги ателектаза и эмфиземы, кровоизлияния в легком.

В нашем случае не было анамнестических данных о меланоме кожной или другой локализации, удаленной хирургическим путем или о предшествующей родинке, пигментном пятне, которые были удалены с терапевтической или косметической целью. Таким образом, сделав анализ нашего наблюдения и сопоставив его с данными литературы, мы пришли к заключению, что первичную локализацию меланомы не всегда удается установить (прижизненно и в результате судебно-медицинского исследования трупа) и на секции обнаруживается ее бурное метастазирование с поражением нескольких внутренних органов, что характерно для этой опухоли.