Оценка морфологии раневого канала в сердце при проникающих колото-резанных ранениях груди

Publication in electronic media: 10.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/461
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Новосибирск

Одним из основных вопросов при механических повреждениях является установление прижизненности травмы (Иванов И.Н., 2000). С этой целью нами была проведена оценка морфологии раневого канала в сердце при колото-резаных ранениях груди, основанное на микроскопическом исследовании травмированного миокарда с использованием световой и поляризационной микроскопии.

Материал был получен от 51 погибшего в результате проникающих колото-резанных ранений груди с повреждением сердца. Пострадавшие были обоих полов в возрасте от 24 до 62 лет. В качестве контрольной группы использовали материал от 15 трупов лиц, умерших скоропостижно от острой коронарной недостаточности в результате ишемической болезни сердца.

Перед проведением вскрытия подробно изучались имеющиеся данные обстоятельств смерти, сведения указанные в протоколе осмотра места происшествия, а так же вопросы поставленные перед экспертизой. В процессе аутопсии проводилась макроскопическая оценка всех имеющихся повреждений, выявленных при наружном и внутреннем исследовании. Особое внимание обращали на состояние сердца и морфологию имеющихся повреждений органа.

В рассмотренных нами наблюдениях, была выявлена различной степени выраженности кровопотеря, обусловленная развивавшимся, после причинения травмы колюще-режущим орудием, кровотечением. Во всех случаях в полости сердечной сорочки было обнаружено различного объема кровоизлияние, большая часть которого была представлена красным кровяным свертком, который нередко выглядел, как слепок выполняющий всю полость перикарда и «охватывавший сердце». Объем крови излившейся в полость сердечной сорочки колебался от 140 до 430 мл.

При множественных проникающих колото-резанных ранениях груди с повреждением других внутренних органов, чаще легких, в плевральных полостях были выявлены кровоизлияния объемом от 300 до 2200 мл. Суммарный объем излившейся крови в одном из случаев составил 450 мл; в 22-х около 1000 мл; в 15-ти – около 1500мл; в 13 – около 2000мл.

Для исключения влияния на характер патоморфологических изменений этилового спирта, в основную и контрольную группы были отобраны только те случаи в которых концентрация этилового спирта не превышала 2 промилле.

Для микроскопического исследования производили забор кусочков миокарда из области раневого канала, а так же из интактных областей этого же отдела сердца (желудочка или предсердия). Кусочки фиксировались в 12% растворе нейтрального формалина, с дальнейшей заливкой в парафин, проводкой и окраской гематоксилин-эозином и по методу пикро-Маллори; для исследования в поляризованном свете исследовались депарафинизированные неокрашенные срезы. Микроскопическое исследование производили на микроскопах Carl Zeiss Axio Scope A.1 с видеокамерой Axio Cam ICc 3 с разрешением 3.5 megapixel, а так же Nikon Eclips, укомплектованных анализатором и поляризатором.

В ходе микроскопического исследования нами было отмечено, что при колото-резаных ранениях сердца развиваются реактивные, патоморфологические изменения кардиомиоцитов, реакция стромы и сосудистого русла.

В настоящее время в данных литературы отсутствуют конкретные рекомендации по описанию и оценке морфологии раневого канала в сердце при травме колюще-режущими орудиями. В литературе приводятся лишь общие сведения о течении раневого процесса без уточнения особенностей протекания воспаления при травме того или иного внутреннего органа (Крыжановская И.В., 1969; Мяделенец О.Д., 2000).

В.Г. Науменко и Н.А. Митяева (1980) при микроскопии резанных ран кожи предложили специально выделять центральную зону повреждения, непосредственно прилежащую к раневому каналу и являющуюся его стенкой, ширина которой составляет около 200-500 мкм. В центральной зоне, выделение которой связано непосредственно с процессом травматизации, в дальнейшем наблюдается процесс некротизации. Кроме центральной выделяют и периферическую зону (зона развития реакции), шириной от 100 до 300 мкм.

В процессе выполнения исследования, при оценке патоморфологических изменений зоны раневого канала в мышце сердца мы сочли целесообразным выделить четыре зоны: а) зона просвета раневого канала; б) краевая (реже концевая) зона раневого канала, образованная участками миокарда являющимися стенками раневого канала, шириной около 200 мкм; в) прикраевая зона раневого канала, представляющая собой участки миокарда располагающиеся кнаружи от краевой зоны и охватывающие ее, шириной около 200-300 мкм; г) интактную зону, т.е. участки миокарда травмированного отдела сердца (желудочка или предсердия), расположенные вне раневого канала и прилежащих к нему участков миокарда.

При оценке просвета раневого канала патогномоничными следует считать наличие кровоизлияний и фибрина. Кровоизлияния были представлены скоплениями масс эритроцитов, чаще прилегающих к краевой зоне. Однако выявление кровоизлияний в просвете раневого канала было не всегда возможно в связи с тем, что при быстром наступлении смерти и отсутствии фибрина форменные элементы агглютинируют не на высоком уровне. Более информативным и чаще встречающимся явилось наличие фибриновых масс. Фибрин был выявлен в 52% случаев проникающих ранений с повреждением сердца в срок до 30 мин и в 78% – в срок от 30-60 мин до наступления смерти.

При микроскопии фибрин располагался в просвете раневого канала или в виде неправильной формы бесформенных масс розовой окраски, или чаще – в виде поверхностных наложений масс на обращенной в просвет раневого канала краевой зоне.

Фибрин при окраске гематоксилином-эозином приобретал вид относительно гомогенных масс розового цвета различного тона. Среди фибриновых масс можно было различить эритроциты, ядра поврежденных кардиомиоцитов или эндотелиоцитов.

Наряду с описанными кровоизлияниями и массами фибрина, в просвете раневого канала выявлялись свободно лежащие деформированные фрагменты мышечных волокон травмированных кардиомиоцитов, а так же ядер кардиомиоцитов. При выраженном атеросклеротическом кардиосклерозе в просвете раневого канала обнаруживали фрагменты соединительной ткани. Встречались наблюдения в которых в просвете раневого канала можно было увидеть инородные микрочастицы загрязнений, занесенные колюще-режущим орудием с поверхности одежды или непосредственно с самого клинка ножа. Эти загрязнения выглядели как бесструктурные бурые, эозинофильные или базофильные массы, располагающиеся в просвете раневого канала.

При оценке патоморфологических изменений в срезах краевой зоны раневого канала, окрашенных гематоксилин-эозином с использованием световой микроскопии при поперечном пересечении травмирующим орудием мышечных волокон отмечалось их выраженное пересокращение. При этом максимально выраженный процесс пересокращения кардиомиоцитов захватывал от 5-7 до 10 сегментов мышечного волокна по направлению от просвета раневого канала.

За счет утолщенных кардиомиоцитов краевой зоны, мышечные волокна, в состав которых входили эти сегменты, при микроскопии на малом увеличении (х150) имели характерные участки расширений в виде трапеций, которые прилегали к просвету раневого канала.

Ядра мышечных клеток находившихся в состоянии пересокращения изменяли свою свое расположение и форму. Часть ядер кардиомиоцитов краевой зоны располагались в поперечном направлении, относительно оси клетки и имели удлиненно-овальную форму. При оценке мышечных клеток на большом увеличении отмечалась гомогенизация цитоплазмы кардиомиоцитов, приобретавшей более эозинофильный оттенок. Часть кардиомиоцитов не имели ядер.

Кроме описанных изменений, при оценке краевой зоны отмечалось образование в межмышечных пространствах очаговых кровоизлияний. Они чаще в виде рыхло, реже – компактно распложенных эритроцитов определялись в межмышечных пространствах между травмированными мышечными волокнами непосредственно прилежащими к просвету раневого канала. Кровоизлияния могли располагаться в трапециевидно расширенных участках кардиомиоцитов и далее распространяться на некотором протяжении мышечных волокон в виде «цепочек», идущих от просвета раневого канала вглубь миокарда.

Образование очаговых кровоизлияний отмечалось на различной удаленности от раневого канала в краевой, и по типу диапедезных кровоизлияний – в прикраевой зонах.

Оценка патоморфологических изменений миокарда в краевой зоне раневого канала с использованием поляризационной микроскопии позволила выявить развивающиеся острые повреждения кардиомиоцитов, представленных распространенными субсегментарными контрактурами, а так же контрактурами 1-й и 2-й степени. Контрактурные повреждения захватывали от 3-5 до 7-9 саркомеров. Выраженность повреждений была неравномерная на протяжении раневого канала.

Таким образом, при проникающих колото-резанных ранениях груди с повреждением сердца, комплексное морфологическое исследование с использованием поляризационной микроскопии позволяет установить прижизненность образования повреждений миокарда. Информативным является выявление в просвете раневого канала фибрина и кровоизлияний, в миокарде краевой зоны укорочение и утолщение кардиомиоцитов, потеря частью мышечных клеток ядер и гомогенизация цитоплазмы, а так же появление в межмышечных пространствах очаговых кровоизлияний. Оценка патоморфологических изменений миокарда краевой зоны раневого канала с использованием поляризационной микроскопии позволяет выявить развитие острых повреждений кардиомиоцитов, представленных распространенными субсегментарными контрактурами, а так же контрактурами 1-й, 2-й степени.