Установление механизмов переломов трубчатых костей кистей рук (сб. Барнаул 08)

Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/87
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

А.Б. Шадымов

г. Барнаул

В судебно-медицинской экспертной практике нередки случаи травмы кистей рук с переломами их костей. Основную часть составляет производственный (включая спортивный) и бытовой травматизм – 55,05% и 29,6% соответственно. Остальные случаи сопровождаются невыясненными обстоятельствами. Кроме того, по данным Т.Д. Байбулатова, А.Н. Мачнева, Б.А. Саркисяна (2003) переломы пястных костей составляют 33,4% от переломов всех трубчатых костей, внутрисуставные переломы 13,3%, переломы Беннета – 8,9%. Исследование переломов пальцев рук (Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А., 2003) показало, что чаще травмируются основные фаланги 1, 3 пальцев. Переломы средних фаланг типичны лишь для 3-го пальца, тогда как ногтевые - для 1-го и 5-го. Остальные кости на кисти ломаются относительно редко.

Важность этой проблемы обусловлена не только доступностью этой части тела для травмы, но и трудностью установления механизмов формирования переломов. Наиболее частым и доступным для врача-травматолога объектом исследования при травме кисти являются рентгенограммы, при этом для судебно-медицинского эксперта доступным является визуальное исследование поверхности излома.

В связи с тем, что кисть руки в основном сформирована трубчатыми костями, то логично было бы ожидать, что ее переломы могут быть представлены классическими переломами этого вида кости, соответствующие видам деформации (изгиб, растяжение, сжатие, кручение, сдвиг). Однако в практике отрывных и сдвиговых деформаций на этих костях не встречается. В основном формируются косые, косопоперечные и винтообразные переломы диафизов трубчатых костей кисти. Встречаются также многооскольчатые переломы эпифизов и суставных поверхностей с наползанием отломков друг на друга (Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Пятчук С.В., Васькин П.А., 2003). Видимо этому способствует то, что кисть имеет особое анатомическое строение с высокой степенью подвижности своих образований (короткие кости, множество связок, большое количество суставов).

Анализируя обстоятельства, при которых формируются переломы костей кистей рук, было установлено, что таких условий не так уж и много. В материалах дела фигурируют удары тупыми твердыми предметами по расправленной кисти (бытовые, производственные, криминальные), удар рукой сжатой в кулак (во время драки, дорожно-транспортных происшествиях или падениях с высоты) и выкручивание кисти (при проведении болевых приемов).

Для получения объективных данных об общих закономерностях формирования повреждений кистей рук кроме научных данных (Байбулатов Т.Д., 2005) нами были изучены обстоятельства происшествия и медицинские документы с рентгенограммами из материалов уголовных и гражданских дел (12), исследованы переломы кистей у погибших при дорожно-транспортных происшествиях (5), проведено экспериментальное моделирование основных видов травмы кистей. Например, наносились удары по раскрытой кисти (5), удары по кисти лежащей на подложке (5), удары по кисти сжатой в кулак (5), кручение кисти и отдельных пальцев (5).

В результате нами было установлено, что удары по развернутой, незафиксированной кисти (на весу) практически не формируют переломов костей. При расположении кисти на подложке (голова, рулевое колесо, грунт) образуются косые и косопоперечные (иногда оскольчатые) переломы пястных костей от их изгиба. При условии воздействия в область суставов пальцев рук формируются многооскольчатые переломы концевых отделов фаланг от их раздавливания. Осевое ударное нагружение костей сжатых в кулак приводит к формированию винтообразных переломов пястных костей с элементами уменьшения длины кости из-за продольного смещения отломков.

Кроме того, нами было установлено, что часто на рентгенограммах косые и косопоперечные переломы пястных костей и основных фаланг пальцев визуально практически неотличимы от винтообразных переломов этих костей. При этом экспериментально выполненное кручение кисти и отдельных ее пальцев приводило лишь к растяжению связочного аппарата, а, в крайнем случае, разрывам связок и суставных сумок. Переломов костей получено не было.

Полученные результаты были нами использованы при поведении практических судебно-медицинских экспертиз.

Так из материалов дела было известно, что Федеральным судом общей юрисдикции одного из районов г. Новосибирска подсудимая А. обвиняется в умышленном причинении средней тяжести вреда здоровью пострадавшей Б. Установлено, что в результате бытовой ссоры подсудимая А. нанесла потерпевшей Б. не менее 3-х ударов по правой руке. Удары наносились кулаком и женской туфлей с массивной подошвой, кроме того, эта же кисть была зажата закрывающейся дверью лифта, а также во время борьбы подвергалась выкручиванию. В результате чего потерпевшей причинено телесное повреждение в виде перелома основной фаланги пятого пальца правой кисти со смещением. Больная проходила лечение в нескольких медицинских учреждениях, где данному повреждению были даны несколько различные оценки. Других сведений не было. Суду было необходимо установить обстоятельства и механизм образования этого перелома.

Членами экспертной комиссии дополнительно изучены представленные судом рентгенограммы. В результате этого было установлено, что у гр. Б. имеется косой перелом основной фаланги 5-го пальца правой кисти, проникающий в дистальный межфаланговый сустав, со смещением отломков по длине на 2-3 мм и по ширине на 2-3 мм.

Экспертная комиссия пришла к выводу, что это повреждение образовалось от однократного воздействия твердого тупого предмета в результате преимущественно осевого нагружения (направление силы воздействия вдоль длинника кости) на область дистального межфалангового сустава основной фаланги V-го пальца правой кисти, находящегося в согнутом положении.

Комиссия допустила формирование вышеуказанного перелома как от удара твердым тупым предметом в область основной фаланги V-го пальца правой кисти, так и при ударе рукой о твердую поверхность, при положении пальца сложенного в кулак (как было установлено судом).

Образование этого перелома от удара твердым тупым предметом по кончику V-го пальца правой кисти было исключено, так как, при этих условиях должны сформироваться повреждения в области концевой и средней фаланг этого пальца (вывихи, разрывы суставных капсул, переломы), наличие которых в представленных медицинских документах отмечено не было. По этим же причинам (отсутствие разрывов суставных капсул, повреждений кожных покровов и мягких тканей) признано невозможным образование такого перелома при условии кручения пальца.

В связи с тем, что в повреждении правой кисти не отобразились индивидуальные особенности частей травмирующего предмета, охарактеризовать его свойства и установить конкретный вид (в том числе, летняя обувь на танкетке, босоножка на платформе высотой 9 см, комнатный тапок и т.п.), в данном случае, не представилось возможным.

Список литературы

1. Байбулатов Т.Д. Судебно-медицинское установление механизмов образования переломов коротких трубчатых костей кисти при различных видах травмирования твердыми тупыми предметами// Авт. канд. дисс. Барнаул, 2005, С. 23
2. Байбулатов Т.Д., Мачнев А.Н., Саркисян Б.А. О возможностях диагностики механизмов образования переломов пястных костей при травме тупыми предметами по рентгенограммам // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 116-119 с.
3. Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А. Характер переломов коротких трубчатых костей при ударном сдавлении со стороны ладонной поверхности кисти// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 – 119-122 с.
4. Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А. Морфологические особенности переломов коротких трубчатых костей при ударном сдавлении со стороны тыльной поверхности кисти// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 –122-125с.
5. Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Пятчук С.В., Васькин В.А. О характере перелома пястной кости при осевом нагружении// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 – 219-221с.