Пороки развития сосудов как источник внутричерепных кровоизлияний

Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/83
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

А.И. Намаконов, Л.Б. Кузьмина, Б.Г. Салтанов, А.О. Клименко, И.В. Жуковец

г. Кемерово

Пороки развития сосудов, или сосудистые мальформации, центральной нервной системы – сборная группа нозологических форм, представленная различными вариантами ангиодисплазий, часть из которых присуща только нервной системе (например, болезнь Стерджа-Вебера, или варикоз вены Галена), а часть (большая) встречается и в других органах человека (кавернозные и рацемозные «ангиомы»). Сюда же включены персистирующие эмбриональные сосуды, а также патологические шунты и фистулы. Пороки развития сосудов – редкая и малоизученная, с точки зрения диагностики и лечения, патология, которая отличается значительным многообразием (Медведев Ю.А., Мацко Д. Е., 1993; Зозуля Ю.А., Слынько Е.И., 2000 и др.). Публикации по этому поводу, в основном, базируются на описании клиницистами в зарубежной литературе отдельных наблюдений (Nagashima C., Miyoshi A. и др.).

Недостаточная изученность указанной патологии связана со сложностью диагностики, что ограничивает как разработку дифференцированных методов лечения, так и судебно-медицинскую оценку осложнений. Значение сосудистых мальформаций в судебно-медицинской практике раскрывается, когда они осложняются развитием внутреннего (внутриполостного, внутричерепного) кровотечения, что при наличии травматического анамнеза может имитировать тяжелое травматическое повреждение со всеми вытекающими из этого последствиями для подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений. В нашей практике встретилось два подобных наблюдения.

Пример 1. Гр. М., 2006 г.р. поступил в реанимационное отделение детской больницы 04.03.07 г. “...Состояние ребенка при первичном осмотре крайне тяжелое, сознание отсутствует. На болевые раздражители не реагирует. Со слов отца падал 2 дня назад с высоты своего роста – возможно, ударился о спинку кровати, после этого чувствовал себя нормально. 03.03.07 г. вечером однократно была рвота. В области лобного бугра справа и скуловой кости кровоподтеки 2х2 см, желтеющие. Зрачки одинаковые, на свет реагируют. Ригидности затылочных мышц нет. … Эхо-М смещения срединных структур головного мозга нет. ДИАГНОЗ: кровоподтеки области лобного бугра, скуловой кости справа… Повторный осмотр. Состояние крайне тяжелое, за счет общемозговой неврологической симптоматики. Дыхание спонтанное. Гемодинамических нарушений нет. Сопор. Глазные щели прикрыты. Правый зрачок шире. Фотореакция замедленная. Лицо симметричное. Выраженный мышечный гипертонус. Сухожильные повышенные одинаковые. Ригидность затылочных мышц, большой родничок 1х1 см, выбухает. Напряжен. Множественные кровоподтеки в левой и правой подчелюстной правой скуловой и лобной областях. ДИАГНОЗ: Синдром избитого ребенка. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Плащевидная эпидуральная гематома правой височной области.

Ультразвуковое исследование головного мозга и ШОП от 04.03.07 г.: структура мозга симметрична. Эхогенность мозгового вещества диффузно повышена... В области правой височной доли со стороны свода регистрируется локальное расширение эпидурального пространства толщиной 6 мм, площадью 3,5х3,7 мм. Межполушарная щель в лобной области 8х10 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отек головного мозга. Гипертензионный синдром. Нельзя исключить эпидуральную гематому справа. На краниограммах определяется наличие трещины височной кости справа. 04.03.07 г., в 17-55 час. – состояние тяжелое. Уровень - сопор. Двигательная реакция на болевые раздражители. Тонические судороги больше справа, периодически. Имеются кровоподтеки от багрово-коричневого до желтого оттенка. Взгляд прямо, правый зрачок шире. Невыраженная реакция на свет сохранена с двух сторон. Тонус мышц повышен, больше справа. Сухожильные рефлексы положительные высокие. Нистагм. На краниограммах данные за перелом височной кости не убедительные. Люмбальная пункция - ликвор интенсивно окрашен кровью, получено 1мл редкими каплями. 07.03.07 г. Состояние крайне тяжелое. На ИВЛ. Зрачки равны широкие. Реакция зрачков на свет практически отсутствует. Мышечная гипотония. Арефлексия. Сомнительные менингиальные знаки, защитные рефлексы. Положительные симптомы Бабинского и Россолимо с 2-х сторон. Вегетативная дисфункция в виде артериальной гипертензии. Тахикардия. Нарушение обменных процессов в виде гипергликемии. Полиурия. 26.03.07 г. Температура 36,7ОС. Пульс 132 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Состояние крайне тяжелое, за счет полиорганной недостаточности. Артериальная гипотония. Запредельная кома. Восковая бледность. Отеки плотные, реакции нет. Пульс слабого наполнения, напряжения. Температуру не держит. Тенденция к брадикардии. Гемодинамика нестабильная. 31.03.07 г., в 07-30 час. констатирована биологическая смерть. Заключительный диагноз: Синдром избитого ребенка. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяже-лой степени. Субарахноидальное кровоизлияние, ушибы ссадины лица. Отек набухание головного мозга...». На момент исследования трупа было возбуждено уголовное дело со следующими обстоятельствами преступления: «03.03.07 г. в дневное время гр. М. причинил телесные повреждения своему малолетнему сыну, находившемуся в беспомощном состоянии. Впоследствии ребенок скончался в больнице...». При наружном исследовании трупа каких-либо повреждений обнаружено не было. Внутреннее исследование. Твердая оболочка сращена с родничками и швами костей свода и основания черепа. Мягкая оболочка темно-розового цвета, рыхло сращена с твердой оболочкой в области полюсов височных долей, на основании лобных, в проекции теменных долей. Сращения разделяются с трудом. Между твердой и мягкой оболочками над всеми поверхностями больших полушарий плотно удерживающаяся на твердой оболочке темно-розовая полупрозрачная гематома в виде пленки толщиной до 0,2 см. Головной мозг резко дряблый, легко разрушается при разминании пальцами. Кора темно-розового цвета, верхушки извилин резко уплощены. Борозды истончены. Головной мозг представляет дряблую светло-серую кору, заполненную резко дряблым грязно-серо-коричневым, мелкозернистым кашицеобразным, легко разрушающимся белым веществом. Базальные ядра и желудочковая система не дифференцируются. Сосуды тонкие, прозрачные. Кости свода и основания череп целы. Микроскопическим исследованием головного мозга установлено неравномерное утолщение мягкой оболочки на отдельных участках за счет склероза с разрастанием сосудов капиллярного типа, большим количеством крупных сосудов венозного типа с неравномерно выраженной мышечной оболочкой и слабо выраженной адвентицией. Таким образом, анализируя данные медицинской документации, макро- и микроскопического исследования трупа установлено, что причиной смерти гр. М. явилось аномальное развитие сосудов мягкой мозговой оболочки (венозная мальформация), сопровождавшееся кровоизлияниями под твердую и в мягкую мозговые оболочки головного мозга с развитием гнойного воспаления оболочек и вещества мозга, отеком мозга.

Пример 2. Гр. Л., 1971 г.р. доставлена в стационар бригадой скорой помощи 19.02.08 г., в 11-40 час. «... с жалобами на интенсивную головную боль, тошноту. 10 дней назад упала на улице, ударилась левой височной областью. Через несколько часов появилась головная боль, в течение последующих 4 дней была рвота головная боль усилилась, за мед. помощью не обращалась. Общее состояние средней тяжести. Астенизирована, вялая. Эмоциональна лабильна. Общая гиперестезия. Следы кровоподтека под левым глазом. АД 110/80 мм рт. ст. Сознание ясное. Зрачки 2-5 мм одинаковые. Фотореакция живая. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные рефлексы живые одинаковые. Мышечный тонус обычный. Гиперестезия. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга положительный с двух сторон. Координаторные пробы выполняет уверенно. Корковые функции, функции тазовых органов не нарушены. ДИАГНОЗ: необходимо исключить ЧМТ (ушиб г/м, в/м, гематому). В 13-46 час. жалобы на сильные головные боли, головокружение, слабость. В сознании, заторможена. Кровоподтек левой окологлазничной области (зеленовато-бурого цвета). Зрачки равны. Сухожильные рефлексы оживлены, парезов нет. Выраженные менингиальный и атоксический синдромы. Патологических знаков нет. ДИАГНОЗ: Ушиб головного мозга. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей лица. МСКТ головного мозга: срединные структуры мозга не смещены. Полостная система расширена. Ширина 3 желудочка 6,6 мм. Выпот крови по намету мозжечка, в проекции 4 желудочка кровь. КТ- признаков переломов костей черепа не выявлено. 25.02.08 г. МСКТ головного мозга: в динамике КТ-картина острой окклюзионной внутренней гидроцефалии с гемотампонадой 4 и 3 желудочков. В правом и левом боковых желудочках сгустки крови. Ширина 3 желудочка 15,3 мм. Обходная цистерна не дифференцируется. Срединные структуры не смещены. 27.02.08 г. Состояние агональное. АД 40/20 мм рт. ст. ИВЛ в принудительном режиме. Запредельная кома. Атония. Арефлексия. 28.02.08 г., в 11-00 час. констатирована биологическая смерть. Заключительный диагноз: Ушиб головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, ушибы мягких тканей лица...». Труп исследован 29.02.08 г. Выявлена анизокария. Левый зрачок диаметром 0,5 см, правый 0,6 см. Каких-либо повреждений, помимо следов оказания медицинской помощи, при наружном исследовании трупа не обнаружено. Между твердой и мягкой оболочками на основании черепа найдено 10 г буровато-красных свертков крови. Такие же свертки обнаружены в межножковой и мостомозжечковой цистернах, в проекции передних мозжечковых артерий слева 1х0,8х0,8 см. Головной мозг резко дряблый, легко разрушается пальцами. В боковых желудочках красноватая полупрозрачная жидкость. В 3 и 4 желудочках свертки крови, массой около 15 г. Эпендима тонкая, прозрачная. Вещество мозга прилежащее к эпендиме, стенкам желудочков, дряблое кашицеобразное, белесовато-красноватое, бесструктурное. Сосуды основания тонкие прозрачные. При микроскопическом исследовании продолговатого мозга обнаружено обилие сосудов мелкого и среднего калибра артериального и венозного типа, а также скопление сосудов микроциркуляторного русла. Между сосудами фрагменты белого вещества мозга, с очаговыми кровоизлияниями. На основании полученных данных был выставлен судебно-медицинский диагноз: «Смешанная (артерио-венозная) мальформация сосудов в веществе продолговатого мозга. Острое нарушение мозгового кровообращения по смешанному типу в бассейне базилярной артерии. Отек головного мозга».

Таким образом, учитывая изложенные в медицинских документах обстоятельства, клиническую картину, незначительный характер повреждений головы, отсутствие признаков внутричерепной травмы при наличии выраженных признаков сосудистой патологии, мы пришли к выводу, что внутричерепные кровоизлияния были обусловлены аномальным развитием сосудистой системы и в причинной связи с повреждениями на лице не состоят.

Приведенные наблюдения показывают важность поиска возможной внутричерепной патологии (морфологически, клинически, анамнестически) при незначительных наружных повреждениях головы и выраженных внутричерепных изменениях для установления причинной связи между повреждениями и последствиями, квалификации вреда здоровью, что может иметь значение не только при исследовании умерших, но и живых лиц.