К вопросу о принципах оценки врачебного риска при сочетанной травме в клинической и судебно-медицинской практике

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/22
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

г. Иркутск

Как в клинической, так и в судебно-медицинской практике достаточно велика встречаемость пострадавших с сочетанной травмой. Проблема адекватной оценки тяжести вреда здоровью, вызванной травмой, и прогноза для жизни в экстремальной медицине и медицине катастроф до настоящего момента не снята ввиду сложного и неоднозначного пато-танатогенетического течения травматической болезни. Проблема оценки тяжести сочетанных либо комбинированных травм представляет большой интерес как для клиницистов, так и для судебных медиков, особенно в свете все возрастающего количества жалоб родственников погибших на своевременность и дефекты в оказании медицинской помощи, а так же в связи с судебными разбирательствами по этому поводу, в частности, в случаях представлений исковых заявлений по возмещению материального и морального ущерба.

Практика показывает, что при смертельной сочетанной травме заключительный клинический диагноз далеко не всегда совпадает с судебно-медицинским диагнозом. К сожалению, до настоящего времени не выработаны единые методологические подходы к объективизации критериев врачебного риска у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, так же как и нет единых параметров для клиницистов и морфологов, позволяющих достоверно оценить прогноз травмы. Исследователями данной проблемы предлагаются различные оценочные шкалы, таблицы и формулы, которые основаны на разнообразных методологических подходах. Делаются попытки объективизации степени тяжести травмы, формирования возможных осложнений, обоснования прогностических критериев к оценке врачебного риска при оказании медицинской помощи. Среди них следует выделить признанную во многих странах оценочную шкалу AIS (Abbreviated Injury Scale 1990 г.) и основанные на ее базе шкалы OIS (Organs Injury Scales 1991 г.) и ISS (Injury Severity Scale 1991 г.), которые в целом позволяют клинически оценить в прогностическом плане анатомические повреждения при сочетанных и множественных травмах. Каждому клиническому или анатомическому признаку в указанных оценочных шкалах соответствуют определенные баллы степени тяжести травмы, которые имеют высокую корреляционную зависимость с летальностью, частотой осложнений, длительностью пребывания пострадавшего в стационаре. В России, коллективом авторов (Гуманенко Е.К. и др.) разработана шкала ВПХ-П(ОР), которая представляет наиболее часто встречающиеся комбинации повреждений, классифицированные по 5 анатомическим областям и степеням повреждения соответственно. Анатомический подход в этой классификации придает ей черты унифицированности, однако монокритериальность оценки не может дать достоверный результат. Обращает на себя внимание и шкала PTS (Ганновер ФРГ), где внесён коэффициент поправки на возраст, что не отражено в остальных подобных методиках. В клиниках европейских стран применяют методы оценки состояния пациента с политравмой, использующие комплексный подход к различным параметрам организма. Разработаны в частности и такие оценочные шкалы как APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), ASCOT (A Severity Characterisation of Trauma), MODS (Multiple Organs Dysfunction Score), ODIN (Organs Dysfunction &/or INfection), ISS - RTS – TRISS (Injury Severity Score - Revised Trauma Score - Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), LODS score (Logistic Organ Dysfunction System), SAPS II (simplified acute physiology score). Например, в последней из перечисленных (SAPS II) учитываются различные параметры организма при травме (температура тела, артериальное давление, состояние сознания, биохимический и электролитный состав плазмы крови и т.д.) с учетом хронической патологии и возраста пострадавшего. Данные вводятся в компьютерную программу, которая рассчитывает баллы, соответствующие тяжести травмы и помогает смоделировать, так называемую предполагаемую скорость наступления смерти при данных показателях (predicted death rate). Использование той или иной шкалы зависит в том числе и от диагностических возможностей лечебного учреждения, поскольку они обычно включают критерии оценки жизненно важных функций с применением системы мониторинга, а также биохимический и электролитный состав плазмы крови. Вероятно, немаловажную роль в патогенезе сочетанной травмы играют и такие факторы как степень алкогольного или наркотического опьянения, фоновая патология у пострадавшего, период времени, прошедший с мо-мента травмы до оказания специализированной врачебной помощи, то есть такие состояния и обстоятельства, при которых наблюдается быстрое истощение всех резервных ресурсов организма пострадавшего.

Судебно-медицинские эксперты при исследовании трупов с сочетанной травмой ориентируются как на клинические данные, представленные в медицинских документах, так и на морфологическую картину, обнаруженную при вскрытии. При этом, анализируя представленные медицинские документы, не всегда удается проследить патогенетические механизмы с позиций выше перечисленных оценочных шкал состояния травматического больного. В связи с этим, судебно-медицинский эксперт зачастую лишен возможности объективно оценить возможные звенья единого пато-танатогенетического процесса, разви-вающегося у больного с сочетанной травмой.

Так нами был осуществлен сравнительный анализ клинических и секционных архивных материалов по г. Иркутску за последние семь лет (2000-2007 гг). Анализу были подвергнуты карты стационарных больных и акты судебно-медицинских исследований трупов с тяжелой сочетанной травмой (745 наблюдений). При этом было установлено, что использование рекомендуемых в настоящее время различных оценочных шкал прогностического характера, при оценке степени врачебного риска дают ошибку, достигающую нередко 30 – 40%%, что явилось поводом для возникновения со стороны представителей пациентов жалоб о дефектах оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях.

Таким образом, при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа с сочетанной травмой необходим комплексный, интегративный, подход с детальным сопоставлением клинических и морфологических фактов, требуется широкое знание патогенетических, клинических и морфологических аспектов травматической болезни. Большим подспорьем для такого рода экспертиз могли бы стать единые унифицированные критерии оценки тяжести сочетанных травматических повреждений, с возможностью выделения основных групп наиболее часто встречающихся повреждений и сопоставления их для удобства клинического прогнозирования и морфологического кодирования с теми нозологическими формами, которые указаны в МКБ 10-го пересмотра.

Список литературы

1. Зайратьянц О. В., Мишнев О.Д., Максимова М.В. и др. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины: Метод. рекомендации. - М., 2002.
2. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. – М.,1994
3. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжёлых сочетанных повреждений. – СПб., 1995
4. Le Gall JR et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European / North American multicenter study. JAMA. 1993;270:2957-63