Cоциально-гигиеническая оценка качества медицинской документации врачами лечебно-профилактических учреждений

Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/28
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

На базе отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц ОГУЗ «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» ведется постоянный анализ предоставленных на экспертизу медицинских документов с целью выявления дефектов их ведения и описания телесных повреждений. Правильность и полнота выводов эксперта в большинстве случаев зависит от того, насколько тщательно и подробно в медицинском документе отражены морфологические особенности телесных повреждений, имевшихся у граждан при поступлении в лечебное учреждение. Оформляемая врачами медицинская документация в ряде случаев приобретает характер юридических документов, и может явиться одним из источников доказательств по уголовному делу. Необходимость подробного описания повреждений обоснована тем, что данные, содержащиеся в медицинских документах, порой являются единственным источником, по которым в дальнейшем можно судить о механизме и давности образования тех или иных телесных повреждений, а также о степени тяжести вреда здоровью. Однако, как показывается практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными и отвечают предъявленным к ним требованиям.

При проведении социально-гигиенических исследовании важное место занимает социологическая оценка деятельности врачей различных специальностей (Щепин О.П. с соавт., 2001). С целью выявления причин некачественного ведения медицинских документов и дефектов описания телесных повреждений было проведено анкетирование врачей лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска. Всего было собрано 130 анкет, в опросе были задействованы врачи различных специальностей как поликлинического, так и стационарного звена.

В опросе приняли участие 2 % лиц, имеющих стаж работы до 5 лет, 22% лиц со стажем 5-10 лет, 30 % стаж работы составил 11-20 лет и в 46 % стаж работы респондентов превысил 20 лет.

Из общего числа респондентов не имели квалификационной категории 8 %, высшую квалификационную категорию имели 24 %, 10 % имели первую и 58 % вторую квалификационную категорию.

При ответе на вопрос «Приходилось ли Вам взаимодействовать с судебно-медицинской службой?» большинство (84 %) опрошенных ответили отрицательно. В 16 % случаев респонденты дали положительный ответ, при этом 50 % опрошенных указали, что взаимодействовали в качестве врачей-экспертов, 37,5 % - в качестве врачей-консультантов, 12,5 % опрошенных указали, что они взаимодействовали с судебно-медицинской службой в другом качестве (не указав в анкетах, в качестве кого).

При ответе на вопрос о возможности самостоятельного проведения освидетельствования потерпевших и других лиц большинство опрошенных (54 %) ответили «НЕТ», 12 % ответили «ДА» и 34 % затруднились ответить. При этом в качестве причины невозможности самостоятельного проведения освидетельствования чаще всего было указано на отсутствие у респондентов специализации по вопросам судебной медицины, отсутствие необходимых теоретических знаний и практических навыков, в ряде случаев было указано на отсутствие необходимости такого освидетельствования.

При ответе на вопрос о том, где были получены знания по судебной медицине абсолютное большинство (90 %) респондентов указали, что получали знания в ВУЗе, 8 % - в ходе врачебной деятельности, 2 % - из специальной литературы.

Значительное большинство опрошенных (80 %) отметили, что считают судебно-медицинскую службу важной в улучшении качества оказания медицинской помощи. При этом чаще всего было указано на то, что судебно-медицинская служба помогает оценить правильность установленного клинического диагноза, а также на то, что судебно-медицинская служба помогает выявлять дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи. Наряду с этим, ряд опрошенных считают, что судебно-медицинская служба помогает выявлять дефекты при оформлении медицинской документации, а также способствует повышению профессиональных знаний врача.

Значительное число опрошенных (96 %) считает судебно-медицинскую службу важной при оказании содействия органам правосудия.
При ответе на вопрос о том, являются ли медицинские документы важным источником доказательств при расследовании преступлений, совершенных против жизни и здоровья граждан 92 % опрошенных ответили положительно, 2 % дали отрицательный ответ и 6 % опрошенных затруднились с ответом.

На вопрос «Влияют ли, по их мнению, «дефектно» оформленные медицинские документы на дальнейший ход расследования подобных преступлений?» 76 % дали положительный ответ, 4 % дали отрицательный ответ и 20 % опрошенных затруднились с ответом.

В ходе проведенного анкетирования было выявлено, что большинство опрошенных (84 %) не сталкивались с необходимостью давать показания следственным органам или в суде в связи с профессиональной деятельностью. Из тех опрошенных, кому приходилось давать подобные показания, 7,5 % респондентов давали показания в качестве лечащего врача по поводу выставленного клинического диагноза и оказания медицинской помощи. Остальным лицам приходилось давать показания в связи с противоречивыми клиническими данными, изложенными в медицинских документах, а также в связи с наличием технических погрешностей при оформлении медицинской документации (нечитабельный почерк, исправленные или заклеенные записи и пр.).

При ответе на вопрос «Всегда ли оформляете медицинскую документацию в соответствии с предъявляемыми к ее оформлению требованиями?» 74 % дали положительный ответ, 26 % ответили отрицательно. При этом большинство опрошенных сослались на большой объем работы и недостаток времени для полноценного оформления медицинских документов, ряд опрошенных указали, что они не считают необходимым оформлять медицинскую документацию в соответствии с предъявляемыми требованиями. Также в качестве причин были указаны недостаток теоретических знаний и опыта, отсутствие единых стандартов при оформлении медицинских документов.

Количественный состав врачей в зависимости от специальности показал, что в своей работе с необходимостью описания имеющихся у пациентов телесных повреждений в большинстве случаев встречаются терапевты (24 %), травматологи (16 %), неврологи (16 %), стоматологи (12%), хирурги (11 %), оториноларингологи (10 %), офтальмологи (7 %) и ряд врачей других специальностей (кардиологи, пульмонологи, психиатры).

При этом на вопрос о необходимости указания при описании телесных повреждений их количества, точной локализации, размеров и других индивидуальных характеристик 66 % опрошенных ответили, что они указывают морфологические особенности телесных повреждений, 2 % – что не указывают, 26 % – в большинстве случаев указывают и 6 % – чаще не указывают.

При описании телесных повреждений большинство респондентов (84%) указали, что они не придерживаются какого-либо алгоритма при описании телесных повреждений. В качестве причины большинство респондентов указали на отсутствие необходимых знаний, не позволяющих должным образом описать им телесные повреждения, а также на отсутствие единых стандартов описания телесных повреждений в разных лечебных учреждениях, ряд опрошенных сослались на то, что они не считают нужным описывать телесные повреждения, так как это не относится к их обязанностям.

При ответе на вопрос «Имеются ли в Вашем лечебном учреждении методические рекомендации по оформлению и ведению медицинской документации и описанию телесных повреждений?» подавляющее большинство респондентов (96 %) дали отрицательный ответ. При этом 62 % опрошенных указали, что подобные методические рекомендации нужны им для работы и повысят качество оформления медицинской документации и качество оказания медицинской помощи, соответственно 38 % опрошенных указали, что подобные рекомендации им для работы не нужны.

Также респондентам в анкетах было предложено высказать какие-либо пожелания по оформлению подобных методических рекомендаций. Одним из пожеланий было следующее: «Судебно-медицинской службе необходимо чаще информировать лечебно-профилактические учреждения о дефектах, допущенных медицинскими работниками (ведь и на «ошибках учатся»)».