Редкие случаи смертельных осложнений при аневризме грудного отдела аорты

Publication in electronic media: 19.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/544
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

А.Б. Шадымов, М.А. Казымов, П.Н. Ширнин

г. Барнаул

Собственно, АНЕВРИЗМА АОРТЫ — патологическое локальное (мешковидное) выпячивание стенки или диффузное (циркулярное, превышающее диаметр нормальной аорты вдвое) расширение участка аорты.

По локализации аневризмы аорты могут быть в любом её отделе: дуги, грудной и брюшной части, либо захватывающей два и более отдела. По этиологии выделяют: врожденные аневризмы (наиболее редкие) и приобретенные. Последние делят на неспецифические (атеросклеротические, посттравматические и др.) и специфические (сифилитические, туберкулезные, ревматические, инфекционные, и т.д.). Течение аневризмы аорты обычно скрытое и обнаруживают её, обычно, случайно, а зачастую и посмертно. Среди смертельных заболеваний аневризма аорты занимает примерно 10-е место. По данным статистики аневризма аорты встречается у 2-6% лиц старше 50 лет, причем из них больше мужчин.

Обычно секционная диагностика причины смерти в таких случаях особых трудностей не представляет. Самыми частыми осложнениями являются расслоение или разрыв стенки аневризмы с кровотечением в окружающие ткани, зачастую с прорывом крови в брюшную, околосердечную или плевральные полости. При этом непосредственной причиной смерти является кровопотеря, геморрагический шок, тампонада сердца кровью. В изученной нами литературе встречалось описание редкого случая прорыва крови из аневризмы аорты брюшного отела в двенадцатиперстную кишку.

В нашей практике встретились два случая необычного варианта развития смертельных осложнений аневризмы аорты. В доступной нам литературе чего-либо подобного обнаружено не было.

В первом случае произведена экспертиза трупа мужчины 1931 г.р. Из сопроводительных документов известно, что со слов родственников на фоне относительного благополучия, непосредственно перед смертью он начал кашлять, отхаркивать кровь, и скоропостижно скончался. При этом родственникам не было известно о наличии у пострадавшего каких-либо заболеваний легких или желудка. При исследовании трупа в области рта были обнаружены следы крови. Следует отметить, что при исследовании трупа, какой-либо патологии или повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, не обнаружено.

Дальнейшим исследованием выявлены макроскопические признаки аспирации крови с захватом всех долей обоих легких. Это нашло подтверждение при последующем гистологическом исследовании (скопление крови в верхних дыхательных путях, «пестрые» с поверхности и на разрезах легкие, выделение крови в виде столбиков на поверхностях разрезов при надавливании на легкие; скопление эритроцитов в просветах бронхеол и альвеол).

Особый интерес вызвало наличие сращения верхней доли левого легкого с неким полусферическим выпячиванием, выступающим в левую плевральную полость из области средостения. Детальное изучение этого образования показало, что это плотно-эластичное мешкообразное образование является продолжением дуги аорты, т.е. аневризмой размерами 12х7х6 см, с расслоением стенки, заполненным крошащимися слоистыми свертками крови. Тупым образом разъединить сращение легкого с аортой не удалось. Сделав поперечный разрез, было обнаружено, что в данной области произошел разрыв стенки аневризмы аорты, разрыв плевры, а затем и самой ткани левого легкого. После удаления свертков крови стали видны просветы мелких бронхов, указывающих на формирование своеобразного герметичного анастомоза между аортой и легким. Такая картина сочеталась с наличием полусферических выступающих участков отслоения легочной плевры диаметром примерно от 0.5 до 1.5 см, заполненных кровью, расположенных на верхней доле левого легкого только по периферии сращения с аневризмой. Образование таких «кровяных булл», вероятно, обусловлено тем, что кровь поступала в ткань легкого под большим давлением непосредственно из аорты (рис.1).

Sha10.jpg

Рисунок 1. Место сращения аневризмы аорты и левого легкого на разрезе (1- внутренняя поверхность верхней доли левого легкого, область сращения с аневризмой. 2- наружная поверхность стенки аорты (аневризмы), область сращения с легким. 3- область разрыва легочной плевры в области прилежания аневризмы аорты. 4- область разрыва стенки аорты (аневризмы) в области прилежания легкого. 5 – буллы, заполненные кровью, на левом легком по периферии сращения.

Признаков какого-либо специфического процесса при исследовании трупа не выявлено.

Учитывая данную морфологическую картину, можно утверждать, что увеличение аневризмы дуги аорты, привело к выбуханию этого образования в плевральную полость. Микротравмирование плевры при трении пульсирующей аорты сопровождалось развитием асептического воспаления в месте контакта легкого и аорты. Это привело к сращению наружной стенки аневризмы с тканью левого легкого. Дальнейший рост аневризмы привел к её расслоению. Уникален факт, что разрыв сосуда произошел именно в месте сращения этих органов, и кровь под большим давлением, практически напрямую, хлынула непосредственно в дыхательные пути, что и привело к наступлению смерти от аспирации крови.

Второй случай представлен трупом мужчины 1953 г.р. Из обстоятельств дела известно, что ранее у него была выявлена аневризма грудного отдела аорты, по поводу которой лечение он не проходил. При осмотре места обнаружения трупа каких-либо следов и скоплений крови обнаружено не было.

При исследовании трупа в морге сразу обращало на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слабоинтенсивные, островчатого характера трупные пятна. При этом наложений крови не было ни на одежде, ни на кожном покрове, ни в областях естественных отверстий. Каких-либо телесных повреждений, и патологической подвижности костей скелета так же не обнаружено. При дальнейшем исследовании отмечалось выраженное малокровие внутренних органов.

В процессе изучения грудной клетки и её органокомплекса было выявлено мешковидное выпячивание грудного отдела аорты. Это образование практически полностью сдавливало нижнюю полую вену, как бы охватывая и прижимая её к позвоночнику. При дальнейшем изучении было исключена опухоль средостения. На разрезе данным мешковидным выпячиванием оказалась аневризма аорты, с расслоением, но без разрыва стенки.

При последующем исследовании трупа было выявлено варикозное расширение вен пищевода, с точечными темно-красными кровоизлияниями в его стенке. Обнаружено скопление жидкой крови с красными свертками в полости желудка (объемом 2500 мл), а так же заполнение кровью двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тонкой.

Следует отметить, что каких-либо заболеваний легких и верхних дыхательных путей, а так же желудка и кишечника не обнаружено.

Обращал на себя внимание лишь тот факт, что печень была средних размеров, плотная на ощупь, поверхность ровная, капсула ее гладкая, блестящая, передний край печени закруглен, ткань на разрезе красно-коричневого цвета, малокровная.

При дальнейшем гистологическом исследовании было выявлено: расширение вен пищевода с наличием очагового кровоизлияния в мышечной оболочке; подострый эзофагит, атеросклероз аорты в стадии атерокальциноза с расслоением стенки с наличием кровоизлияния в окружающей жировой клетчатке, с наличием тромботических масс.

Таким образом, основываясь на полученной морфологической картине, мы пришли к выводу, что аневризма аорты сдавливала нижнюю полую вену, с развитием венозного застоя и варикозным расширением вен пищевода, с последующим кровотечением из них, что, в свою очередь, привело к развитию обильной кровопотери.

Несмотря на то, что оба описанных нами случая являются редкими, они не должны расцениваться как судебно-медицинская казуистика. Тот и другой случаи развития заболевания в виде расслаивающейся аневризмы аорты имели особый, но понятный механизм развития и вполне закономерное осложнение. Подобные случаи быстрой ненасильственной смерти свидетельствуют о длительном и бессимптомном течении этого заболевания, что объясняет трудности его прижизненной диагностики.